“微創”也會變“巨創”？！肝腫瘤消融術的風險性，你知道多少？

*僅供醫學專業人士閱讀參考

翟博教授談肝腫瘤消融術的風險性。

上世紀90年代初，局部消融術開始用于肝腫瘤的有效治療，為失去外科切除機會的肝癌患者提供了新的治療途徑。進入21世紀，隨著各種消融設備和類型的不斷誕生或更新換代，尤其消融治療體系的不斷成熟和完善，局部消融已經成為安全性和有效性俱佳的肝癌介入性微創治療技術，與外科切除、肝移植并稱具有局部治愈潛力的三大技術，得到醫患雙方的高度認可。

談及“微創”，大多數患者及家屬均易先入為主地認為風險極小，至少不會危及生命。事實上，任何一種帶有操作性的治療，哪怕穿刺活檢，均不可避免帶來相關的治療風險，發生一定比例、程度不等的并發癥，極端情況下甚至導致死亡，因此對于局部消融治療的所謂“微創”性必須要有清醒認識。

據文獻報道，肝腫瘤熱消融并發癥總體發生率<12％，其中需要干預的較嚴重并發癥約3.1%-5.6%，相關死亡率<1％。雖然明顯低于外科切除，但也由此體現出消融治療的風險性。“微創”不等于“無創”，一旦發生嚴重并發癥乃至死亡，所謂“微創”也就變成了“巨創”。

本文將以原發性肝癌微波和射頻消融為例，簡單談談肝腫瘤熱消融的常見風險及并發癥，供從事腫瘤消融治療的同道、廣大患者及家屬了解、借鑒和參考。

今天先和大家分享影響肝腫瘤消融安全性的常見因素、肝癌局部消融相關的致死因素、消融后的全身及局部一般反應（輕微并發癥），明天將繼續和大家分享消融后常見并發癥及應對措施，敬請關注~

1 影響肝腫瘤消融安全性的常見因素

1. 患者的一般健康狀況：

包括患者的營養狀況、既往有無接受過較大的外科切除史、有無長期服用激素或化療史等。這是能否避免消融術后嚴重并發癥的最基本因素。

2. 重要臟器的功能狀態及并發疾病狀況：

是否伴有心臟、肺臟、腎臟、顱腦等重要臟器的嚴重疾病及功能狀態，有無糖尿病、自身免疫性疾病等潛在影響消融手術預后的全身性疾病。

3. 肝臟硬化程度：

絕大多數肝細胞癌患者同時伴隨不同程度肝硬化，肝臟合成、代謝、解毒、凝血等功能存在不同程度障礙，這既是外科切除最關注的指標，也是消融術無法回避的風險因素，盡管某種程度上消融對于肝臟功能的要求要低于外科切除。

4. 肝腫瘤自身的生物學特征（大小、部位、數目）：

與外科切除不同，當前眾多“指南”、“規范”和“專家共識”對于肝腫瘤消融治療的適應證并未獲得一致標準。相比西方國家，中國最新肝癌治療‘規范“已經逐漸在為肝腫瘤消融術松綁，比如單個腫瘤直徑可以放寬到5cm而不是西方的3cm，腫瘤數目也不再機械地局限于不超過3枚，甚至消融與其他技術聯合后大肝癌、高危部位肝癌、多發性肝癌等復雜腫瘤也不再是消融治療的禁區。但必須強調，腫瘤情況越復雜，消融風險也將同步升高。

5. 消融方式的選擇：

當前腫瘤消融治療的主力軍來自介入、影像以及腫瘤內科等科室，消融方式幾乎清一色影像引導下經皮穿刺。盡管該方式最大限度顯示出“微創”色彩，但是對于高危部位肝癌而言單純經皮穿刺消融安全性較難把控，尤其非實時的CT引導。如果同時具備外科手段輔助下（比如腹腔鏡或開腹）消融技術，高危部位也將顯得不再高危。安全性解決了，徹底性也將水到渠成。

6. 醫生對于消融設備和電極物理性能的熟悉程度：

無論射頻、微波還是冷凍、激光、不可逆電穿孔、康博刀等技術，不同消融設備和電極均有其優缺之處。健全各種消融技術、熟悉發生器和電極的物理性能，這也是提高消融安全性的重要方面。

7. 醫生的綜合治療能力：

腫瘤消融不僅僅是穿刺和燒灼的過程，更需要扎實的綜合診治能力。操作者必須具備術前細致準備、術中熟練穿刺布針和消融、術后盡早發現問題并采取正確處理措施的素質和水平。

2 肝癌局部消融相關的致死因素

盡管消融導致的死亡率極低，但卻難以做到零發生，尤其治療病情復雜的肝癌患者時。臨床常見的可能危及生命的相關因素主要包括：

1 術中意外

罕見，但極難預防和搶救。術前詳細評估、術中密切觀察并做好應急準備是最大限度防止術中猝死的基本要求。應盡量在標準手術室、全麻下實施。如果在CT室、超聲科等普通操作室內進行，必須全程心電監護并做好各種急救準備。

1. 麻醉意外：主要與相關藥物過敏或劑量不當等因素有關。

2. 術中血栓或癌栓脫落：肝癌患者栓子一般有兩種，即血液動力學異常造成的血栓或腫瘤細胞浸潤靜脈造成的癌栓。有些栓子可以借助臨床癥狀、體征或影像檢查術前獲得確認，但更多者栓子微小而處于隱匿狀態。

受到手術應激等多種因素影響，偶爾會發生血栓或癌栓脫落情況。如果栓子進入冠狀動脈或肺動脈，導致急性心梗或肺動脈栓塞等危重情況，“猝死”風險將驟然而至。

3. 熱刺激肝包膜、膽囊等組織可引起迷走神經反射，尤其局麻下消融時。表現為心率減慢、心律不齊、血壓下降，嚴重者可導致死亡。術中必須動態監測心率、心律、血壓和氧飽和度，及時發現及時糾正。

腫瘤靠近或腎上腺轉移，消融時易致4. “腎上腺危象”。大量兒茶酚胺快速入血，導致血壓、脈搏快速升高，從而帶來猝死風險，尤其在非標準手術室、局麻下且無監護措施下操作時。

5. 穿刺消融過程中也可能發生空氣栓塞而導致“猝死”風險。

2 術后臟器損傷

1. 胃腸道或膽囊穿孔：術后常見的致死原因之一，多發生于經皮穿刺消融比鄰胃腸道及膽囊等空腔臟器的肝腫瘤時。胃腸道或膽囊穿孔后將引發腹腔炎癥反應，如果診斷不及時、干預措施不當，則容易進展為彌漫性腹膜炎，發生感染性休克，從而危及生命。

2. 腹腔內出血：穿刺過程中容易損傷沿途血管（主要原因），另外部分肝癌患者本身存在凝血功能障礙。損傷較細血管者有可能通過熱消融或自限性止血，而損傷較粗大血管，尤其肝動脈時，保守治療則無法實現止血目標。如果診斷不及時、干預措施不利，患者有可能在失血性休克基礎上危及生命。

3. 胸腔內出血：穿刺過程中損傷肋間動脈、膈動脈等，血液進入胸腔。

4. 不可逆肝功能損傷：臨床罕見。主要見于伴有較重肝硬化，腫瘤體積較大，尤其位于肝門部時。大范圍長時間消融可能造成肝臟組織損傷過重，尤其膽道損傷。如果合并肝臟組織彈性不良，肝內膽管難以擴張，無法實施膽管內外引流，肝功能有可能繼發不可逆損害，從而危及生命。

3 消融后的全身及局部一般反應（輕微并發癥）

肝腫瘤消融后大都發生一些相對共性的不適反應，也有學者將其稱為輕微并發癥。這些癥狀幾乎不會帶來嚴重損害、內科處理后基本逐漸減輕或消失，但容易影響患者生活質量，甚至帶來精神壓力。

1 類感冒樣綜合征

肝腫瘤消融后最常見的不適癥候群。包括頭痛、頭暈、乏力、午后發熱、肌肉關節酸痛、食欲不振等不適，類似于感冒癥狀。

午后發熱主要緣于消融后腫瘤壞死組織吸收，少數患者與胸腹水形成并吸收等相關。體溫波動于37-39度之間，極少數患者甚至接近40度。一般中午后體溫逐漸上升，可伴隨輕度畏寒。

如果伴有寒戰，則應高度懷疑消融灶、膽道或其它臟器感染可能。消融后吸收熱一般持續一周左右，少數患者可持續半月甚至更長時間，這與消融范圍大小或個體吸收差異有關。

排除感染可能后，可通過物理降溫、吲哚美辛栓納肛或口服退熱劑等方法降溫。

2 局部疼痛

消融后幾乎每個患者均感不同程度腹部疼痛，而且常與咳嗽、翻身、活動等體位改變有關。主要原因包括：（1）電極針穿刺傷及腹壁各個組織層或肋間神經；（2）腫瘤貼近肝包膜，為求徹底消融，高溫損傷腹腔壁層神經；（3）活動時消融灶摩擦腹壁。消融時損傷膽囊、腸管等空腔臟器導致穿孔也會發生腹部疼痛，必須精確鑒別。

一般疼痛無需特殊處理，大都一周內逐漸減輕并徹底消失。癥狀較重者，可在排除腹腔臟器損傷后口服鎮痛藥物等方式獲得緩解。

3 肝功能指標可逆性異常

肝癌消融后大都發生一過性肝功能指標改變，指標異常程度與消融范圍大小、肝臟質地等因素有關。主要表現為轉氨酶顯著升高，少數患者伴有白蛋白下降或輕度的高膽紅素血癥。

輕者口服保肝藥即可恢復；重者必須靜脈應用1-2種保肝藥物降酶退黃，必要時加用小劑量短時間激素，一般一周左右各項指標逐漸接近術前。如果長時間指標居高不下甚至進一步加重，則必須及時檢查以排除肝內器質性病變。

4 術后惡心、嘔吐

消融術后惡心、嘔吐等胃腸道反應主要與消融時高溫刺激導致腹腔內植物神經紊亂、麻醉藥物或術后所用藥物反應等因素有關。大肝癌消融后急性腎功能不全所致肌酐尿素氮升高也會帶來胃腸道反應。可適當給予止吐藥物并注意病情觀察。

如果癥狀不減反重，尤其伴有腹脹、腹痛、排便排氣不暢等消化道癥狀，必須高度懷疑是否伴有胃腸道或膽囊穿孔，尤其腫瘤距離空腔臟器較近甚至粘連者。

5 術后腹脹、呃逆

術后腹脹可能與熱消融時高熱刺所致腹腔內植物神經紊亂、全麻后胃腸道功能恢復遲緩（尤其既往有過腹腔大手術史，容易造成腹腔粘連者）等因素有關。呃逆大多發生于膈頂部腫瘤消融后，系高熱損傷膈肌或刺激膈神經所致，通過穴位按壓或口服藥物等方法可逐漸緩解并消失。

必須注意與術中損傷胃腸道或膽囊等臟器引起的腹部不適相鑒別。一旦有腹膜刺激征發生，則立即行腹腔超聲、腹部透視甚至腹部CT等檢查確認，尤其空腔臟器旁腫瘤消融后。

專家簡介

翟博教授

• 上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院腫瘤介入科主任，外科學博士，主任醫師，博士生導師

• 中國抗癌協會腫瘤微創治療專業委員會副主任委員

• 中國研究型醫院學會介入治療委員會副主任委員

• 中國臨床腫瘤學會（CSCO）消融專業委員會副主任委員

• 中國醫師協會介入醫師分會腫瘤消融專業委員會副主任委員

• 中國醫師協會腫瘤消融技術培訓專家組副組長

• 中華放射學會介入分會肝腫瘤專業委員會副主任委員

• 國際肝膽胰協會中國分會微創介入治療委員會副主任委員

• 亞太影像導引下腫瘤微創治療協會常任理事

• 上海抗癌協會常務理事

• 上海抗癌協會腫瘤微創治療專業委員會副主任委員

• 上海抗癌協會實體瘤聚焦診療專業委員會副主任委員

• J Cancer Res and Ther等多家國內外雜志編委或審稿人

• 國家自然科學基金評審專家

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