直擊靶點，轉危為安—炎癥肌纖維母細胞瘤病例分享

撰稿：朱佳醫生 中山大學腫瘤防治中心兒童腫瘤科

病例簡介

1.基本情況：

廖某，男，15歲。發現腹腔、盆腔多發腫塊1月余。2015年7月29日入院。

2.既往史：

2013年因腹痛，在當地醫院診治，發現腹腔腫物，于2013年11月28日行腹腔鏡探查中轉開腹腹腔腫物切除術，病理：腹腔炎性假瘤。

3.現病史：

2015-6月起患者無明顯誘因出現持續腹瀉，每日大便約10-20次，呈水樣便，伴腹脹。當地醫院CT：中下腹及盆腔多發腫物；腫物穿刺活檢：上皮樣炎性肌纖維母細胞瘤。

2015-7-27入本院泌尿外科，胸片：右側胸腔大量積液，行胸腔穿刺引流及置管術。2015-7-29轉入兒童腫瘤科。

3.體格檢查：

三凹征（+），腹部膨隆，叩診呈鼓音，中下腹部可捫及一約6cm*5cm大小腫物，質硬，肝脾無腫大，肛周有贅生物，肛周有鮮血滲出。

4.輔助檢查：

2015-7-27胸片：右中下肺野見大片致密影。

2015-7-23本院病理：炎癥肌纖維母細胞瘤。

免疫組化：ALK（+）SMA（+）HHF35少數（+）Desmin（部分+）Myogenin（-）h-CD（-）S100（-）Bcl-2（-）CD163（-）。

分子檢查：ALK基因易位FISH檢測陽性。

5.診斷：

腹、盆腔炎癥肌纖維母細胞瘤（Ⅳ期）

6.治療及轉歸：

入院情況及初始處理：患兒入院后有氣促、煩躁不安，里急后重，持續中流量吸氧，SpO₂維持在95%以上，胸腔引流管持續引流出紅色胸水，約1000ml，大便為暗紅色稀便。

2015-7-30至2015-7-31予IFO d1-2+VCR d1化療，同時予塞來昔布口服。患兒仍有排血便，出凝血功能：PT和APTT延長，纖維蛋白原低，予輸注人纖維蛋白原、新鮮冰凍血漿和濃縮紅細胞，口服云南白藥，靜滴生長抑素，肛周滲血無明顯好轉。

2015-7-31予克唑替尼，200mg,po,qd試驗性治療。口服一天克唑替尼后，肛周滲血明顯減少，腹脹好轉，腹部包塊縮小。期間患兒出現發紺、幻覺、精神異常，SpO₂下降至65%，考慮無法吞咽引起發紺，暫停口服克唑替尼1天，仍有間斷發紺，后陷入昏迷。

遂留置胃管，胃管內注入克唑替尼。期間患兒出現高鈉血癥，血Na 160mmol/L，SpO₂仍有下降，夜間明顯，最低至80%，同時不排除高鈉血癥或DIC引起的顱內出血，輸注白蛋白、低張晶體液，甘露醇脫水，小劑量肝素維持治療。

克唑替尼口服3日后，患兒腹部腫塊逐漸縮小至4cm*3cm；口服第6天，腹部較前變軟，未再排血便，神智較前轉清，對答切題。體查：三凹征（-）中下腹部包塊3cm*3cm。口服克唑替尼后第12天，患兒無胸水流出，能自行進食，腹部腫塊縮小至2cm*2cm，患兒出院。患兒不規律口服克唑替尼一個月后，自行停藥。復查腹部CT：腹腔大網膜腫塊，互相融合，最大約7.1cm*4.7cm，較初診外院片縮小。

重新繼續口服克唑替尼，口服6個月后，復查CT：腫瘤較前增大。排粘液便。CT：腹膜、大網膜增厚、模糊，見多個結節、腫塊，部分分界不清，相互融合，最大者范圍約81mm*50mm，與口服克唑替尼一個月后對比，病灶范圍稍增大。患兒口服二代ALK抑制劑布加替尼（90mg/d）至2016年9月。

7.隨訪：

2017年4月28日CT：腹膜、大網膜增厚、模糊，見多發結節，較大結節約12mm*10mm，增強輕中度均勻強化，結節較前縮小。腹盆腔多發結節，較前縮小。

2019年7月16日復查腹部彩超：腹主動脈旁多發淋巴結，大小約28mm*8mm，橢圓形，邊界清，皮髓質分界不清，淋巴門未探及。肝臟、脾臟、胰腺、雙腎、膀胱、前列腺未見明顯占位病變。盆腔內未見明顯占位性病變。雙側髂血管旁未見明確占位性病變。

患兒現停治療4年，現讀大三，聲樂專業，身高171cm，體重61kg，性格開朗樂觀。

點評

炎癥肌纖維母細胞瘤（IMT）是一種少見的由平滑肌細胞、結締組細胞和免疫細胞組成的中度惡性腫瘤，屬于一類軟組織肉瘤。通常累及兒童和年輕成人軟組織和實質器官，較少發生轉移，可以發生在身體任何部位，但多數發生在肺部、腹部、盆腔或腰背部。

盡管目前尚無統一的標準治療方法，完整切除仍然是主要的治療方法。完整手術切除單一孤立病灶可能達到治愈，但治療后有可能復發。復發取決于手術切除完整性和腫瘤部位。腹部IMT完整手術切除后的復發率為25-40%，肺部IMT復發率為<2%。

化療的作用多見散在病案報道。含烷化劑的化療方案對不能手術切除的腫瘤有效。轉移期患者可能對多藥化療有效。

炎癥肌纖維母細胞瘤有炎癥細胞浸潤和環氧化酶-2表達，因此糖皮質激素和非甾體抗炎藥有效。文獻報道，32例IMT患者接受手術，部分患者接受糖皮質激素或非甾體抗炎藥治療，總生存率為94%。3例復發，2例死亡。

有約50%腫瘤細胞可發生染色體易位。通常發生在兒童和年輕成人。主要為2q23和不同染色體發生易位，形成ALK基因，促使腫瘤的發生、發展。

本例患者與文獻報道不同之處在于，腫瘤巨大，發生胸膜轉移， 病情重。腫瘤有ALK基因重排，在給予一代ALK抑制劑克唑替尼后，短期內腫瘤得到控制并縮小。在發生克唑替尼耐藥后，給予二代ALK抑制劑布加替尼，腫瘤仍然縮小。現已正常帶瘤存活，正常上學。

因此從本例病例中可以看出，炎癥肌纖維母細胞瘤發生于腹部實質器官，也可遠處轉移。ALK抑制劑起效快，可以作為無法手術、ALK易位炎癥肌纖維母細胞瘤患者的治療選擇。

起病時

停口服藥治療后3個月

往期 · 推薦

張翼鷟教授點評 | Nature Medicine重磅發文：全基因組，轉錄組和甲基化基因組分析提高了高危兒童腫瘤的靶標發現

中外連線 | 中腫兒童腫瘤團隊對話MSKCC Paul A. Meyers教授：深度解讀兒童肉瘤的治療

“童”心協例 | 向肉瘤宣戰！HER2 CAR T細胞治療HER2陽性兒童轉移性橫紋肌肉瘤療效可期

【童心協例】欄目簡介

我國兒童腫瘤的預后與發達國家有一定差距，究其根本原因在于我國地域發展不平衡，平均規范化診療水平不足。為了促進我國兒童腫瘤規范化治療發展進程，醫脈通聯合中山大學腫瘤防治中心兒童腫瘤科，開設【童心協例】專欄，旨在分享兒童腫瘤規范化診療病例，幫助基層醫院的兒科腫瘤醫生豐富診療經驗。

中山大學腫瘤防治中心是國內首家設立兒童腫瘤化療專業的腫瘤醫院。該中心兒童腫瘤科以化療為主并與外科、放療科等學科聯合對兒童腫瘤患者進行多學科綜合診治，技術力量雄厚，經驗豐富，治療規范，治療方案與國外發達國家接軌。曾牽頭制定了CSCO淋巴瘤診療指南、髓母細胞瘤診療指南等。

加硒教授微信：623296388，送食療電子書，任選一本