溫故知新 | 肺磨玻璃結節的評估與管理

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肺毛玻璃結節（GGN）是肺結節的一種特殊類型，其生長多具有惰性。有研究表明，與實性結節相比，GGN更易發生惡變。隨著低劑量CT的廣泛應用，GGN檢出率日漸增加。本文結合《肺結節診治中國專家共識》與最近的文獻報道，針對GGN的評估管理進行介紹。

GGN的定義與分類

1. GGN的定義

GGN是指在高分辨率或薄層CT圖像上可見其內支氣管及血管紋理的密度無定形增高的影，其中邊界清楚但影像不透明的直徑≤3cm的結節稱之為GGN。腫瘤、感染、局部出血或間質纖維化是其常見病因。感染、出血引起的GGN，待病情好轉后，磨玻璃結節將隨之消失，稱短暫存在的GGN。若GGN持續存在3月以上，復查時沒有變小或消失，則是持續存在的GGN，需要進一步的評估與隨訪管理。

2. GGN分類

肺結節按照密度分類可以分為：實性肺結節和亞實性肺結節。亞實性肺結節既是NNG。按照有無實性成分分為：單純性/完全性GGN（pGGN）和混合性/部分實性GGN（m GGN）。

圖片來源于：魯璟,徐海,郭雯,等.肺磨玻璃結節的影像學診斷及臨床處理策略

圖1 低劑量CT肺結節圖像

為了更好的觀察GGN成分的變化，有研究者根據其實性成分的多寡，將GGN進行分類：

①純磨玻璃結節

②磨玻璃結節密度較大

③部分實性磨玻璃結節，仍以磨玻璃結節為主

④磨玻璃結節固體成分呈散射狀

⑤部分實性磨玻璃結節，固體成分占比較大

⑥實性結節

不同類型GGN的評估細節

1. pGGN的評估細則

（1）pGGN以5mm大小為界進行分類觀察：

①pGGN直徑≤5mm者：建議在6個月隨訪胸部CT，隨后行胸部CT年度隨訪。

②pGGN直徑>5mm者：建議在3個月隨訪胸部CT，隨后行胸部CT年度隨訪；如果直徑超過10mm，需非手術活檢和(或)手術切除(2C級)。

需要注意：

①pGGN的CT隨訪應對結節處采用薄層平掃技術

②如果結節增大(尤其是直徑>10mm)，或出現實性成分增加，通常預示為惡性轉化，需進行非手術活檢和(或)考慮切除

③如果患者同時患有危及生命的合并癥，而肺部結節考慮為低度惡性不會很快影響到生存，或可能為惰性肺癌而無需即刻治療者，則可限定隨訪時間或減少隨訪頻率。

2. mGGN的評估細則

對于mGGN，除評估mGGN病灶大小外，其內部實性成分的比例更加重要。當CT掃描圖像中實性成分越多，提示侵襲性越強。

（1）單個mGGN直徑≤8 mm者：

建議在3、6、12和24個月進行CT隨訪，無變化者隨后轉為常規年度隨訪。

需要注意：

①混雜性結節的CT隨訪檢查應對結節處采用病灶薄層平掃技術；

②如果混雜性結節增大或實性成分增多，通常提示為惡性，需考慮切除，而不是非手術活檢；

③如果患者同時患有危及生命的合并癥，而肺部結節考慮為低度惡性不會很快影響到生存，或可能為惰性肺癌而無需即刻治療者，則可限定隨訪時間或減少隨訪頻率；

④如果發現結節的同時有癥狀或有細菌感染征象時，可考慮經驗性抗菌治療。盡管經驗性抗菌治療有潛在的危害，但如果患者患有如結核、真菌等其他疾病可能性較小時，可以考慮使用經驗性抗菌治療。

（2）mGGN直徑>8mm者：

建議在3個月重復胸部CT檢查，適當考慮經驗性抗菌治療。若結節持續存在，隨后建議使用PET-CT、非手術活檢和(或)手術切除進一步評估(2C級)。

需注意的是：

①PET-CT不應該被用來描述實性成分≤8mm的混雜性病灶

②非手術活檢可用于確立診斷并結合放置定位線、植入放射性粒子或注射染料等技術幫助后續手術切除的定位

③非手術活檢后仍不能明確診斷者，不能排除惡性腫瘤的可能性

④mGGN直徑>15mm者可直接考慮進一步行PET-CT評估、非手術活檢和（或）手術切除。

（3）對于6mm及以上實性成分的mGGN：

應考慮3-6個月行CT掃描隨訪來評估結節。對于具有特別可疑形態（即分葉或囊性成分）、連續生長或實性成分>8mm的mGGN，建議采用PET-CT、活檢或切除術。大量的證據提示，mGGN的實性成分越多，發生侵襲和轉移的風險越大，實性成分>5mm與局部侵襲的可能性相關。

表1肺磨玻璃結節的臨床管理流程

隨訪觀察指標

隨訪觀察指標主要包括GGN直徑大小、CT值、實性成分%（C/T, 0.25-0.5）、倍增時間（DT）及容積倍增時間（VDT）。C/T>50%或TDR<50%時提示發生浸潤性癌的可能性較大。

非良性GGN惡性概率評估總結

因GGN體積小，沒有典型的惡性化特征，而且不能明確其與周圍支氣管、血管、小葉間隔的關系，所以通過隨訪中觀察到的結節變化判別良惡性。

1. 從直徑和實性成分變化判斷

（1）GGN直徑增大。其倍增時間符合腫瘤生長規律（GGN平均倍增時間大概為2.1~2.9年）

（2）病灶穩定或增大，但出現實性成分

（3）病灶縮小，但出現實性成分或實性成分增加

2. 從惡性化特征判斷

（1）出現符合惡性肺結節的規律，如血管生成

（2）出現分葉、毛刺和（或）胸膜凹陷征等惡性化特征

參考文獻：

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