“ 《安“醫”樂業》是北京陳菊梅公益基金會與醫脈通合作的人文案例收集項目。泌尿外科系列醫師訪談將聚焦前列腺癌領域，基于真實存在的臨床需求，探討前列腺癌規范化診療路徑及全病程管理對臨床患者的重要意義，突出泌尿腫瘤醫師精益求精的鉆研精神和專業素養。
前列腺癌的發生、發展具有相對獨特的雄激素依賴性，這使得前列腺癌病理機制更加復雜，但也推進了以“抗”雄為靶點的治療方案的不斷更新。近年臨床研究發現，即使患者進入去勢抵抗階段，恩扎盧胺等新型雄激素受體（AR）抑制劑仍能夠為患者帶來顯著的生存獲益，前列腺癌的內分泌治療由此進入了新的發展階段。本期訪談特邀鎮江市第一人民醫院泌尿外科主任崔飛倫教授為我們講解雄激素與前列腺癌之間緊密的相關性，并介紹他在多年臨床中所目睹的前列腺癌“抗雄”治療發展之路。
鎮江市第一人民醫院泌尿外科主任
主任醫師，臨床醫學博士后，博士研究生導師
江蘇省五一獎章獲得者
江蘇省有突出貢獻中青年專家
享受政府特殊津貼
中華醫學會華東地區泌尿系結石病防治基地鎮江分基地主任
江蘇省醫學會男科學專業委員會副主任委員
江蘇省醫學會泌尿外科專業委員常委
鎮江市醫學會泌尿外科學專業委員會主任委員會
《中華男科學》常務編委
成也“雄”，敗也“雄”：雄激素參與前列腺癌的發生和發展
崔飛倫教授介紹道，雄激素實際上是人體內一種關鍵的激素，可促進蛋白質合成，包括骨骼、肌肉生長，也可以抑制體內脂肪合成、刺激雄性生殖器官發育、促進精子成熟、維持正常性欲等，可以說從生長發育到維持人體性征，雄激素都具有重要的作用。
然而，雄激素同時也在腫瘤細胞的分化、成長過程中起到了關鍵的推動作用。前列腺癌是由激素促發的男性惡性腫瘤，雄激素可與細胞質中AR結合，激活AR并形成二聚體，介導靶細胞增殖相關基因表達，促進前列腺癌細胞的生長；同時，癌細胞也可促進雄激素合成，并抑制其降解，從而延長雄激素半衰期，造成惡性循環。也因此，降低雄激素水平、誘導前列腺癌細胞凋亡成為前列腺癌臨床治療的重要手段。
抗雄路漫漫：從“雄激素剝奪”到更強力的新型“雄激素受體抑制”
“我們對每種疾病的認識，都是從未知到已知不斷循環、反復糾正的過程，對前列腺癌同樣如此。”崔飛倫教授提到，早年臨床曾將對雄激素剝奪治療（ADT）不再敏感的階段定義為“雄激素非依賴性前列腺癌”，但其后研究發現，經過ADT治療后，前列腺癌的進展仍依賴于雄激素和雄激素受體的相互作用，只是ADT治療已經不能滿足有效抑制腫瘤生長的需要，所以將該階段更名為“去勢抵抗性前列腺癌（CRPC）”；目前認為，機體可通過多種其他途徑再激活AR，進展為CRPC。因此，在該階段，針對雄激素和AR的治療仍然是抑制腫瘤生長的關鍵。
在這個背景下，比傳統ADT藥物和第一代AR抑制劑更為強效的新型AR抑制劑恩扎盧胺、阿帕他胺等藥物相繼出現在臨床。恩扎盧胺這類新型選擇性AR抑制劑可作用于AR信號傳導通路三個關鍵階段，阻斷雄激素與AR結合、抑制AR核移位、影響AR與DNA結合，以阻止基因表達的調節，延緩疾病進展。
與第一代AR抑制劑相比，恩扎盧胺等藥物有更強的AR結合作用，可為患者帶來更多獲益。另外，崔飛倫教授特別提到，在近年醫保政策的不斷推動下，這類新藥已經十分“親民”，在國內可及性很高，可以為廣大前列腺癌患者提供更多治療選擇。
崔飛倫教授提到，“雄激素依賴性”這個特點讓前列腺癌成為了一類極為特殊的泌尿腫瘤，一方面，以“控制雄激素水平”為目標的內分泌治療手段不斷發展，另一方面，治療應答的不同狀態也細化了疾病階段的劃分，使臨床選擇和治療方案更加復雜多樣。前列腺癌根治術和局部治療僅是早期外科“戰場”，而晚期前列腺癌的治療需要以內分泌治療為基礎，且需要泌尿外科醫師與病理科、腫瘤科、影像科、放療科等多學科協作探討。
崔飛倫教授感慨，在每兩年于歐洲小鎮St. Gallen召開的前列腺癌國際專家共識會議上，泌尿外科醫生反而是少數，國際上也有觀點認為晚期前列腺癌的多學科診療模式可能應由內科醫師或腫瘤科醫師主導。
但事實上，由于對前列腺癌病理生理基礎研究更深入，內分泌治療的挑戰往往落在泌尿外科臨床，泌尿外科醫師也常常更早接觸新型內分泌治療藥物，具有更多的處方經驗。臨床處方模式調查發現，泌尿外科醫師在晚期前列腺癌治療中處方的治療效果、對毒副作用的管理完全不弱于腫瘤科、內科醫師。
“我曾聽一位美國哈佛的教授說，前列腺癌可以說是上帝帶給泌尿外科的一個機會，或者叫做挑戰。”崔飛倫教授笑談。
英“雄”遲暮：傳統文化背景下，給予前列腺癌患者更多人文關懷
對于患者來說，前列腺癌的特殊性還在于“雄”在傳統文化中的內涵。“早年臨床常用手術去勢，但很多老年患者不太能接受切掉睪丸，他覺得這樣作為男性就不完整了。”崔飛倫教授提到，近年來隨著臨床診療技術和藥物的發展，手術去勢已經甚少在臨床實施，同時臨床的診療理念也在不斷進步，除了最大限度延緩疾病階段發展外，延長患者總生存期，提升患者的心理狀態、功能狀態以及自尊、生活質量都成為了臨床干預的目標。
“目前學術交流上大家會經常講很多手術方式，實際上的目的就是在確保腫瘤組織切除干凈的前提下，最大程度的保留患者尿控功能和性功能。”崔飛倫教授指出，這些年泌尿外科醫師也做了很多工作，包括優化手術方式、研究不同手術入路、采用不同的抗雄治療等等，以平衡手術風險與臨床獲益，保證患者最佳的功能狀態。同時，如何與病人溝通、如何緩解前列腺癌病人的心理壓力，如何為患者解釋可能出現的手術并發癥或不良反應，急患者所急，想患者所想，也都是泌尿外科醫生的必修課。
就像雄激素同時具有的生理學作用和潛在文化內涵一樣，崔飛倫教授指出臨床實踐也應該兼具科學屬性和社會屬性。“醫生被稱作Doctor，就要求我們要做到專業上的博學，除了基礎研究、臨床研究的科學屬性，泌尿外科醫生還需要具有社會屬性，關心病人心理問題，不只是把病治好，更應該把人治好。”
另外，崔飛倫教授還提到，隨著外科技術進入精細時代，在計算機、機器人輔助下，外科醫生工作壽命將會極大延長，更要求泌尿外科醫師適應時代變革，涉獵不同領域，以不斷提升自身的臨床應對能力。
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