來源：腫瘤治療專家

關于肺癌，我們先來看一組數據——

肺癌居全球腫瘤發病和死亡的第1位；2018年全球肺癌新發2 093 876例，死亡人數1 761 007例，占所有腫瘤死亡人數的近1/5（18.4％）。

國內情況大致相同，國家癌癥中心最新的統計數據表明，肺癌居中國男性惡性腫瘤發病的第1位和女性的第2位；2015年新發患者數為78.7萬例；其中，男性新發病例約52.0萬例，女性約26.7萬例；2015年肺癌死亡人數約為63.1萬例，死亡率約為45.87/10萬。

無論國內還是國外，死亡率如此之高最重要的原因是不能做到早發現、早診斷和早治療。有數據表明，57％的患者發現時已經是晚期。所以肺癌的5年總體生存率只能維持在14％~18％，但是Ⅰ期患者的5年生存率可達67％。

因此，肺癌的早期篩查、早期診斷的重要性不言而喻。

國際現有指南推薦

肺癌的高危人群

每年要做一次低劑量螺旋CT篩查

什么樣的人群，算肺癌高危呢？

有兩類——

1.年齡55-74歲，吸煙≥30包·年（比如，每天吸煙1包，持續30年），且戒煙時間<15年；

2.年齡≥50歲，吸煙≥20包·年，并且具有另外的一項危險因素（包括個人既往罹患惡性腫瘤病史、一級親屬肺癌家族史、慢性阻塞性肺疾病和肺纖維化病史，以及氡、鎘、石棉、煤煙、柴油廢氣等有毒有害物質接觸史）。

上海腫瘤醫院通過對本市閔行社區居民肺癌篩查、全國多家醫院職工體檢結果分析等一系列研究，發現年輕不吸煙女性肺癌發病率呈現上升趨勢。這意味著，非高危人群的肺癌發病率并不低，故建議可以進行1次低劑量螺旋CT檢查。

第1次低劑量螺旋CT檢查后，如果結果為陰性，則間隔時間將根據年齡和其他危險因素而有所不同，其目的旨在最大程度地減少診斷前CT隨訪的次數和增加發現癌癥進展的機會。

對于50歲以下的人群，間隔時間可以延長到5~10年。但是對于50~60歲的人群，如果沒有其他危險因素，則間隔時間為5年；如果存在至少一種其他危險因素，則間隔時間縮短至3年。

同樣，對于60和70歲的人群，建議分別間隔3年和2年。對于70歲以上的人群，無論其他危險因素如何，建議的間隔時間均為2年。

因此，對于肺癌非高危人群

如果低劑量螺旋CT篩查為陰性

并且一直保持健康的生活方式

因為頻繁的低劑量螺旋CT檢查不但浪費醫療資源，使更加亟需檢查的患者增加排隊等待時間，而且低劑量螺旋CT檢查的輻射對人體有害，大家在做檢查時往往也承受了不小的心理負擔。

體檢項目中的胸部CT與側位胸片，到底哪個更容易發現早期肺癌？

醫學家從上世紀50年代就開始了對肺癌早期篩查的探索，最早的篩查手段用的是胸片。1960年的英國倫敦肺癌研究計劃，發現胸片可以早發現肺癌，但是無法降低死亡率。

直到2011年，美國國家肺部篩查試驗（NLST）公布了初步結果：與胸片相比，低劑量螺旋CT篩查方法可以將高危人群的肺癌死亡率下降20％。荷蘭的NELSON研究表明，接受低劑量螺旋CT篩查的男性肺癌死亡率降低26％，女性肺癌死亡率降低61％。

因此，目前國內外

均推薦使用低劑量螺旋CT

進行肺癌的早期篩查！

相比于胸片，低劑量螺旋CT能發現幾毫米的微小病灶，也能發現位置很刁鉆的腫瘤。

聽說胸部增強CT看小結節更清楚那我是否需要直接做增強CT？

胸部增強看肺部結節更清楚只是一方面，對比低劑量螺旋CT的主要優勢在于可以更好地看清楚心臟和大血管的情況，主要是應用于手術前的評估、幫助更好地制定手術治療方案。但是，增強CT應用于體檢有些“大材小用”。

CT檢查的一個問題之一便是輻射傷害問題。每次檢查時，低劑量螺旋CT的放射劑量估計為1.5 mSv，增強CT檢查其劑量可達8.0mSv，反復接受檢查輻射危害具有蓄積效應。低劑量螺旋CT可以將輻射劑量降低約80%，輻射小是低劑量螺旋CT的一大優勢。同時，增強CT檢查前需要打造影劑，少數患者存在對造影劑過敏的風險。

因此

作為常規的體檢

專家述評與論著

非高危人群的肺癌篩查策略

提要：

1/非高危人群應在30歲附近進行第1次低劑量螺旋CT檢查。

2/第1次低劑量螺旋CT檢查后，如果結果為陰性，則間隔時間將根據年齡和其他危險因素而有所不同，具體前文已有說明。

在提出非高危人群肺癌篩查策略之前，有兩個不可回避的經典問題。

第一個是檢查中CT的輻射傷害問題。

每次檢查時LDCT【刀先生注：低劑量螺旋CT】有效的放射劑量估計為1.5 mSv，增強CT檢查，其劑量可達8.0 mSv；正電子發射斷層掃描（positron emission tomography，PET）/CT可達14.0 mSv。反復接受檢查輻射危害很多，而且具有蓄積效應。

有數據表明，每篩查2 500個人中，CT輻射可能導致1例癌癥患者死亡。因此有效避免輻射傷害對參加篩查的人群至關重要。非高危人群篩查的目的并不意味著要多做CT，恰恰相反，而是為了減少做CT的頻率，通過審慎而規范的隨訪流程，最大程度地減少輻射傷害。

另一個問題就是過度診斷和過度治療。這是全世界反對篩查的學者經常用來討論的話題。過度診斷簡單來說就是發現在沒有篩查的情況下原本無法診斷出的需組織學檢查證實的癌癥。

一項來自意大利的觀察研究認為，肺癌篩查伴隨的過度診斷率可達25.0％，而一項基于NLST數據模型預估出的過度診斷率也達18.5％。過度診斷之后可能會帶來不必要的過度治療，由此很多良性結節會被手術切除，增加患者的患病風險和痛苦，加重社會經濟負擔。

國際肺癌研究協會（IASLC）認為手術的良性比例應該控制在15％以下。作者認為，這樣的良性比例指標確實算寬松的。復旦大學附屬腫瘤醫院每月進行的發病率和死亡率（morbidity and mortality，MM）匯報數據顯示，基本上肺結節的良性率控制在6％~8％。

我們認為，嚴格的流程、審慎地評估以及足夠的隨訪時間是控制良性結節比例最有效的方法。由此看來，過度診斷和過度治療是完全可以合理控制的，因噎廢食并不可取。

綜上，我們提出針對非高危人群的肺癌篩查策略，以求最少的CT次數、最合理的CT間隔達到早期篩查出肺癌的目的。

策略1：提前基線CT（baseline CT）時間到30歲附近

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30歲是所有肺癌研究的起點，提前基線CT時間最主要的目的是，盡早發現早期肺癌以及為后續制定篩查計劃做量化鋪墊。非高危人群的肺癌和高危人群的肺癌最大的不同在于腫瘤人群的年輕化和生物學行為的惰性化，所以進行第一次CT檢查的時間需要提前才能保證覆蓋范圍更廣。

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不僅如此，已有研究表明，年輕人中的肺癌因為容易被忽視所以發現較晚，進展迅速而導致預后較差。而實際上，在臨床實踐中，大中心的門診上遇到就診的30歲左右的年輕肺癌患者絕不罕見。其中有一些往往是因為轉移而被首次診斷，有的術后較短時間又發生了轉移。

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中國Li等回顧性分析了2013年11月—2018年10月在中國醫學科學院腫瘤醫院收治的30歲及以下的肺癌患者103例，其中有8例（8.1％）患者分別出現局部復發（2例，2.3％）和遠處轉移（6例，6.8％）。

在年輕的肺癌患者中，磨玻璃結節可能出現得較早而進展較慢，因此會留有很長一段外科可介入的時間窗口。對于這些患者，不應該僅因為不符合成本效益原則或工作量大等原因就放棄篩查，建議在有條件的國家應該合理開展。

在中國，篩查科普深入人心，等待檢查時間、檢查價格較歐美國家有優勢，因此可以對非高危人群展開科學的肺癌篩查工作，對篩查出的肺癌患者予以治療，提高患者的生存率。

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作者近期遇到兩個病例，具有一定的代表性，卻是一正一反的結果，分享如下：

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第1例患者是1例14歲女孩，由于持續發熱和咳嗽而于2018年5月11日在患者所在地醫院進行胸部CT檢查，結果顯示，右下背部肺段有一個6 mm的磨玻璃樣結節（圖1A）。

觀察1年后（2019年5月31日），結節仍然存在并且比以前大2 mm（圖1B）。經過3個月的進一步觀察，結節無明顯變化。后在2019年8月進行胸腔鏡亞肺葉切除術，術后病理學診斷為微浸潤性腺癌。

若不是偶然地一次胸部CT檢查，那么這個磨玻璃樣結節在10年后會給這個小女孩帶來什么樣的后果？20年后又會怎么樣？

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另1例是38歲、3 cm混雜磨玻璃樣結節的女性（圖1C），接受了胸腔鏡下右上肺葉切除加縱隔淋巴結清掃術。術后病理學檢查結果顯示為腺癌，但第12組（1/9）淋巴結轉移，TNM分期為T2aN1M0（ⅡB分期）。如果她在5~10年前接受過肺癌篩查并進行了浸潤前的手術，預后將截然不同。

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圖 1　1例14歲和l例38歲患者胸部CT影像

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因此，我們建議非高危人群應在30歲附近進行第1次的基線LDCT檢查。很多時候這種檢查都是非刻意就完成的，有可能是對其他疾病進行檢查或鑒別診斷的需要，或是體格檢查等。即使刻意完成1次LDCT，也是值得和需要的，因為單次的LDCT輻射低，代價小，但這次的檢查結果將成為以后篩查、隨訪、甚至復查的基準和證據。

需要著重指出的是，必須把握好CT檢查的度。現在有些科普重點宣傳肺部磨玻璃結節卻忽略CT檢查頻次問題，有些單位把包括CT在內的體檢當成“福利”送給員工去做，每年完成1次，有些人因為“疑病、恐癌”反復不停地進行CT檢查等，這些不正確、不科學的行為不但會嚴重浪費醫療資源，讓真正需要檢查的人排隊等待，更重要的是輻射會對受檢者造成輻射劑量蓄積和不可逆轉的傷害。

臨床上我們遇到很多初診患者，2周內做過3次CT：1次體檢CT，2次不同醫院CT，其中有的CT可能還是增強的，就這還不包括緊接的隨訪CT，頻次之高，輻射劑量之大，令人咂舌。

策略2：隨訪的間隔時間應更加延長

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在我們的建議中，第1次LDCT后，如果結果為陰性，則間隔時間將根據年齡和其他危險因素而有所不同（圖2），旨在最大程度地減少診斷前CT隨訪的次數和增加發現癌癥進展的機會。

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對于50歲以下的人群，間隔時間可以延長到5~10年。但是對于50~60歲的人群，如果沒有其他危險因素，則間隔時間為5年；如果存在至少一種其他危險因素，則間隔時間縮短至3年。

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同樣，對于60和70歲的人群，建議分別間隔3年和2年。對于70歲以上的人群，無論其他危險因素如何，建議的間隔時間均為2年。如果在第1次LDCT檢查時發現有結節，則該患者應進入另一個結節評估和診療過程。

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圖 2　隨訪策略

總而言之，非高危人群的肺癌需要引起更多的重視；頻繁的肺癌CT篩查不但浪費醫療資源，而且對受檢者的身心健康也明顯有害。對于非高危人群的篩查應當遵循折中、妥當、不保守、不激進的策略，即提前基線CT的時間在30歲附近和延長隨訪的間隔2~10年。這對發現早期肺癌，提高肺癌患者生存率，減少輻射傷害是大有裨益的。

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