聽君一席話，勝從十年醫。精釋妙解，醍醐灌頂，名醫功夫茶，給百萬醫者遞招！更多精彩請關注“2020CCO會議最前線”專區。

2020年11月12-15日，2020年中國腫瘤學大會（CCO）年會在廣州召開。本次大會可謂大咖云集，亮點紛呈。

在乳腺癌專場，我們邀請到了廣東省人民醫院的廖寧教授、山東省腫瘤醫院的王永勝教授、中山大學腫瘤防治中心王樹森教授、中國醫學科學院腫瘤醫院馬飛教授和天津醫科大學腫瘤醫院郝春芳教授，做客醫學界“名醫功夫茶”2020CCO特別現場，給十萬腫瘤醫者遞招。

廖寧教授：乳腺癌精準治療新進展

▍主持人：在精準醫學時代，您認為乳腺癌精準治療的進展主要體現在哪些方面？

廖寧教授：分子生物學技術的發展，對腫瘤的治療至關重要。近年來，以肺癌為代表的實體腫瘤在分子水平進行了深度探索，找到了許多關鍵靶點，提高了腫瘤患者的生存率。而乳腺癌在基因、個體生物學水平上，探索的步伐相對緩慢。

在乳腺癌精準治療的道路上，中國臨床醫生作出了巨大貢獻。在中國抗癌協會舉辦的2020中國腫瘤學大會上（中國抗癌協會乳腺癌專業委員會專場），復旦大學附屬腫瘤醫院邵志敏教授對三陰性乳腺癌精準治療的探索做了精彩報告，三陰性乳腺癌的“復旦分型”為三陰性乳腺癌的治療提供了中國方案。

中國人群中遺傳相關乳腺癌的表現特征與西方人群有一定的不同。我們團隊也做了三陰性乳腺癌內部的差異性和異質性的臨床研究。研究結果顯示：在中國人群中，有相當一部分三陰性乳腺癌患者攜帶BRCA1和BRCA2突變基因。

廣東省人民醫院隊列與美國TCGA數據庫中的西方人群隊列對比發現：中國乳腺癌患者較多攜帶BRCA2基因，表現為激素受體（HR）陽性、雌激素依賴的Luminal型乳腺癌。

這些患者接受標準治療以后，在較短時間內會突然復發。因此，對于年輕乳腺癌患者，我們要謹慎篩查是否為BRCA1/2突變，重點關注是否為BRCA2基因突變；同時，中國人群在進行三陰性乳腺癌胚系基因檢測時還應重點關注RAD51D胚系遺傳基因及PALB2基因突變。

美國學者發布的與乳腺癌發生風險相關的20個遺傳性基因，在廣東省人民醫院研究隊列中的發生率高達14%。所以，我們建議40歲以下的年輕乳腺癌患者（無論有無乳腺癌、卵巢癌家族史）均應做血的胚系基因檢測，這是乳腺癌個體化治療要邁出的重要一步。

免疫治療對黑色素瘤及肺癌治療效果明顯，但是對乳腺癌的療效不明確。探索哪些乳腺癌人群可以從免疫治療獲益，是當前全球研究熱點。

目前，免疫治療在乳腺癌中的臨床研究主要鎖定在三陰性乳腺癌患者（如IMpassion130研究）。在這些臨床研究中，僅有小部分PD-L1陽性的三陰性乳腺癌患者可從免疫治療獲益，但尚不確定Luminal型、HER2陽性乳腺癌患者是否能從免疫治療中獲益。

我們團隊探索了中國人群乳腺癌免疫治療的標志物，哪些表達PD-L1的人群可以從免疫治療中獲益，以及是否有其他生物標志物（biomarker）能夠預測免疫治療的獲益。

結果發現：在三陰性乳腺癌、雌激素依賴的乳腺癌以及HER2陽性乳腺癌中PD-L1的表達是相似的。這意味著未來很多免疫治療相關的臨床研究都要重視或納入這些患者，也意味著過去療效不佳的患者有望在未來的免疫治療中獲益。

我們團隊對乳腺癌PI3K通路也做出了探索性研究。結果發現：廣東省人民醫院隊列里HR陽性、雌激素依賴的、HER2陰性的Luminal型乳腺癌患者PI3K突變與TCGA數據庫中PI3K的1047、545、542等經典位點的突變非常相似，這些經典突變的發生率累計達到50%，意味著這些患者未來可能對內分泌治療耐藥。這一發現將為即將在中國上市的PI3K抑制劑的靶向治療帶來更精準的指導。

我相信，在乳腺癌精準治療的道路上，未來將會有更多的研究提供新證據，為乳腺癌患者帶來更多的臨床獲益。

王永勝教授：早期HER2陽性乳腺癌新輔助治療需注意什么？

▍主持人：早期HER2陽性乳腺癌選擇新輔助治療后，何時進行療效的判斷？能否談談您的看法？

王永勝教授：目前，國際指南以及《中國乳腺癌新輔助治療專家共識》《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范》（CBCS指南）均要求每2周期對新輔助治療的患者進行療效評估。

在專家共識中推薦采用磁共振檢查（MRI），MRI比傳統CT、鉬靶、超聲評估新輔助治療療效的準確性要更好，但每2周期做1次MRI會增加患者的經濟負擔及醫保支出。所以，在臨床實踐中我們可能會依據臨床方案進行適當調整。

如果采用AC-THP化療聯合雙靶方案，可每2周期做1次超聲檢查，每4周期做1次磁共振，整個8周期做3次MRI檢查即可，而無需做5次MRI。

如果采用TCbHP聯合方案有效，可每2周期做1次超聲檢查（費用低廉，也可每周期都做），每3周期做1次MRI，6周期的治療只需進行3次MRI，以降低醫療費用。

相關研究表明，采用既是功能影像也是解剖影像的PET-CT進行代謝方面的評估，比MRI更加敏感。新輔助治療進行2個周期以后進行PET-CT檢查，若PET-CT的SUV值下降超過40%，定義為新輔助治療PET-CT評估有效，患者可繼續完成新輔助治療方案，其pCR率接近70%；

若2周期后PET-CT評估SUV值降低達不到40%，則采取化療聯合抗HER2靶向方案的pCR率僅為10%。在條件允許的情況下，建議采用PET-CT及早預測新輔助治療效果，避免無效治療，以減少患者及社會的醫療費用，減輕患者的痛苦及不良反應。

病理是最終療效評估的金標準，對于HER2陽性乳腺癌，pCR及non-pCR與患者預后高度相關，所以我們可依據乳腺及腋窩淋巴結等病理是否完全緩解，進行總體評估。

目前，主要按照手術后狀態將患者分為pCR及non-pCR。但是達到pCR的患者也并非完全治愈，隨著乳腺原發腫瘤的增大，其預后也相對較差。

我個人在臨床實踐中可能更多采用Neo-Bioscore評分方式，結合新輔助治療之前的分期，新輔助治療之后殘留腫瘤的分期及患者受體狀況、HER2狀況及組織學分級等生物學指標細化為八分法，更好地評價患者預后以指導后續輔助治療的選擇，所以希望大家考慮使用Neo-Bioscore評分方法。

王樹森教授：ADC藥物會是抗癌“黑科技”嗎？

▍主持人：抗體偶聯藥物（ADC）在惡性腫瘤中具有哪些進展？該藥是否會成為抗癌“黑科技”？

王樹森教授：ADC之所以如此熱門，這是由于ADC已從過去的理念層面，進入到了眾多腫瘤的臨床實踐，例如：乳腺癌、血液系統腫瘤、泌尿系統腫瘤等，均已有ADC獲批，也確實改善了臨床的治療效果。

ADC的理念來源于百余年前的“Magic bullet”理念。過去抗腫瘤藥物或多或少都會帶來毒副反應，“Magic bullet”理念就是想方設法將毒性物質靶向輸送至需要作用的部位，盡可能避免相應毒副反應。

直到上世紀70年代，單克隆抗體的成功制備，使得ADC進入了真正可以實現的階段。本世紀初，在血液腫瘤中第一個ADC獲批，開啟了ADC在腫瘤治療中的先河。

ADC的結構是抗體、細胞毒藥物以及偶聯物的結合體，抗體可以和靶細胞表面的抗原特異性的結合，從而把所攜帶的藥物輸送到需要作用的細胞之中，發揮相應的抗腫瘤作用。

當然，該藥物的研發需要有先決條件：

• 其一，在腫瘤細胞上需要有相應的抗原，而且該抗原主要在腫瘤細胞表面表達，正常組織中低表達或不表達。如此，抗體就可以只與腫瘤細胞結合，避免正常組織受損。

• 其二，所制備的抗體需要有非常高的特異性、非常好的親和性和非常低的免疫原性。

• 其三，鏈接質在血液系統中需要具備一定的穩定性以及在腫瘤細胞中能夠及時裂解、釋放。

• 其四，所攜帶的細胞毒藥物必須非常高效。

• 其五，藥物和抗體需要具備合適的比例，才能最大限度的發揮ADC的作用。

隨著近些年的發展，現在已有多個ADC進入腫瘤臨床實踐，例如：乳腺癌的DS-8201，所使用的抗體即是曲妥珠單抗，細胞毒藥物是拓撲異構酶抑制劑。

根據DESTINY-Gastric01研究結果顯示，對于既往接受過多線抗HER2治療的患者（中位6線），該藥的有效率可以達到60%，中位的無進展生存（PFS）率可以超過16個月，鑒于如此令人驚艷的結果，該藥現已開展了多個Ⅲ期臨床研究。

此外，針對三陰性乳腺癌亦有ADC（sacituzumab govitecan-hziy），該藥物靶向的是TROP-2抗原，所鏈接的藥物是SN38。根據前期的臨床研究顯示，對于3線以上的三陰性乳腺癌患者，該藥的有效率可以達到33%，PFS亦為半年左右。

鑒于優異的研究結果，該藥已被美國食品藥品監督管理局（FDA）批準用于三陰性乳腺癌的治療。在今年，該藥的Ⅲ期臨床研究ASCENT結果顯示，無論近期還是遠期療效，相比化療，使用該藥都有明顯改善。

如今，國內有諸多類似的ADC進行相應的研發，部分藥物已經進入臨床研究，甚至完成了Ⅲ期臨床研究，所以，ADC在未來數年內值得大家期待。

馬飛教授：三陰性乳腺癌免疫治療該何去何從？

▍主持人：IMpassion130研究和IMpassion131研究，設計相似，為何結果相反？

馬飛教授：在晚期三陰性乳腺癌一線治療中，IMpassion130研究帶來了突破性的進展，研究結果顯示阿替利珠單抗聯合白蛋白紫杉醇可以極大的延長患者的PFS，在PD-L1陽性的患者中，獲益更為明顯。

鑒于此，大家信心滿滿，于是進行了在我國注冊的IMpassion131研究。該研究只是將IMpassion130中的白蛋白紫杉醇更換為更常用的紫杉醇，但是，研究結果卻顯示為陰性，甚至在總生存（OS）上不如對照組。

對這兩個研究進行反思，兩個研究最大的差別在于化療藥物的不同，一個是白蛋白紫杉醇，另一個是紫杉醇。雖然，在晚期乳腺癌治療中，兩個藥物的療效相當，但是，卻在臨床研究中導致了不一樣的研究結果，主要思考的問題在三點：

• 其一，是否會是化療藥物的不同，導致與免疫治療所產生的協同效果不同？

• 其二，常規紫杉醇在臨床實踐中應用時需要進行激素預處理，是否激素的大量使用會帶來影響？

• 其三，既往臨床試驗時，會通過腫瘤浸潤免疫細胞（IC）PD-L1陽性遴選優勢人群，是否合適？是否存在更好的生物學指標？

雖然，阿替利珠單抗在我國的上市之路受挫，但是，未來在乳腺癌治療之中的免疫治療探索不會停止，力爭給乳腺癌患者帶來更大的生存機會。

▍主持人：KEYNOTE-355研究的結果如何解讀？

馬飛教授：KEYNOTE-355研究取得了陽性的研究結果，但是，該結果是在聯合陽性評分（CPS）≥10的患者群體中獲得。該研究結果提示對于三陰性乳腺癌，不論是PD-1抗體或是PD-L1抗體都有自己應用的空間。然而，結合IMpassion131研究結果，并非表明PD-1抗體就強于PD-L1抗體。

因為KEYNOTE-355和IMpassion131是不同的臨床研究，聯合的藥物不同，而且兩個研究分別選擇的是IC和CPS進行人群篩選，其中CPS不僅是腫瘤的PD-L1表達情況，還包括周圍間質細胞的PD-L1表達，因此，不能將研究結果直接進行比較。

不過，在經歷IMpassion131研究結果的打擊之后，KEYNOTE-355研究給予了我們新的信心，這表明免疫治療在乳腺癌領域中值得嘗試，而且，生物標志物探索和藥物聯合亦是我們探索的方向。

郝春芳教授：新藥讓乳腺癌患者擁有更多治療機會

▍主持人：能不能分享下在您工作中印象較為深刻的乳腺癌病例？

郝春芳教授：在20余年的工作生涯中，印象最為深刻的是1例24歲的HER2陽性乳腺癌患者，術后分期為Ⅲ期且有淋巴結轉移。

根據現有的指南，針對初始有淋巴結轉移的患者，需要在術前進行新輔助治療，但當時患者錯失了新輔助治療的機會，而且后續抗HER2治療出現耐藥。所幸的是患者在后續治療中使用到了2019年末上市的抗HER2的靶向藥，治療取得了成功。

從這個案例中，可以看出新藥的上市給予了患者更多的治療機會，亦明白了從初始治療即進行規范診療的重要性。此外，對于年輕乳腺癌患者，還需要注意從社會、心理層面，給予患者關注。

▍主持人：未來，乳腺癌領域哪些新藥值得期待、關注？

郝春芳教授：作為腫瘤醫生，最需要的是不斷有新藥研發成功，從而給臨床治療提供武器。近五年是新型靶向藥物快速發展的時期，這些靶向藥不僅局限于抗HER2的藥物，還包括CDK4/6抑制劑、PI3K-mTOR通路抑制劑以及PARP抑制劑、免疫治療等。

現在，對于晚期乳腺癌的治療不能說完全充滿信心，不過，新藥都在如火如荼的研發之中，這將對乳腺癌的臨床治療帶來莫大幫助，有利于實現晚期乳腺癌的“慢病管理”，讓患者更好的帶瘤生存。

想了解癌癥的科普、預防及治療，癌癥心理咨詢等，請搜索我們的三個公眾號：1，女性癌健康；2，植物硒教授；3，癌友群，關注了解。