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對于中國人而言，胃癌有些特別：發病率和死亡率都很高。
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據統計，中國擁有世界上約半數的胃癌新發病例，且診斷時多為進展期胃癌。此外，中國的胃癌患者群體數量，正以每年超過400,000的人數增加[1]。
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一直以來的心病：胃癌晚期
還有什么辦法？
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由于我國多數胃癌患者在確診時已發生進展或轉移，失去了手術根治的機會，加上基因檢測大多為HER2陰性的結果（中國胃癌患者中，HER2陽性比例僅為12-13%[2]），患者一線治療（就是患者確診后第一次治療的方案），基本只剩下化療這一個選擇。
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而對于大部分患者來說，化療收效短且療效相對有限。
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因而在患者群里，我們能看到的最多的問題往往就是，查出來是胃癌晚期，HER2陰性不能用靶向藥，看很多人說化療效果不太好，就沒有別的辦法了么？
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事實也確實如此，胃癌腫瘤細胞不僅惡性程度非常高，也高度異質[3]，不同患者之間的情況差別非常大，目前有限的治療選擇，很難滿足國內龐大的患者需求。
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為了給胃癌患者帶來更多的治療選擇，越來越多的新型抗癌藥物開始不斷地進軍胃癌領域，如靶向藥物（血管內皮生長因子VEGF抑制劑），免疫藥物（PD-1/PD-L1抑制劑）。但一直以來收獲寥寥無幾，連被寄予厚望的免疫治療，早前也沒能在胃癌一線治療中體現出治療優勢。
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這樣的僵局一直持續到了今年。終于，全球大型國際Ⅲ期臨床研究 CheckMate-649研究結果出爐，首次突破了免疫聯合化療在胃癌一線治療的PFS和OS雙獲益難關[4]。這項研究成果對于國內胃癌患者意味著怎樣的希望呢？
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最新研究成果：免疫聯合化療
有望成為胃癌一線治療新標準
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眾所周知，免疫治療對許多癌種都有效，幫助了不少患者實現了長期生存。基于ATTRACTION-02研究的成功，納武利尤單抗（即我們常說的“O藥”）今年在國內獲批用于胃癌三線及以上治療，也就是先前接受了兩種或以上系統性療法后失敗的患者，成為了迄今為止，唯一在國內獲批用于胃癌治療的免疫腫瘤藥物。
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那么，能不能讓晚期胃癌患者一確診就使用免疫療法，即用于“一線治療”呢？理論上，這個時候，患者的自身免疫系統狀態更好，療效也應該更顯著；
但盡管研究學者一直在努力中，免疫治療在胃癌一線治療中，遲遲沒有交出完全明確的研究結果，胃癌一線治療的指南也因此遲遲不見更新，上一次重要的突破還要追溯到10年前的抗HER2靶向藥物。
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而這次CheckMate-649研究的首輪詳細結果剛在今年的ESMO大會上亮相，就收獲了萬眾矚目。
作為CheckMate-649研究的中國主要研究者，沈琳教授也表示：“這一研究結果將改寫國外的NCCN、ASCO，國內的CSCO等治療指南。同時，免疫聯合化療將有望成為胃癌一線治療的新標準。”
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北京大學腫瘤醫院副院長 沈琳教授
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在這次的免疫治療聯合化療“對戰”標準療法（單獨化療）的研究中，“O藥”加化療組在初步結果中，就拿出了十分驚艷的結果，無論是在主要終點CPS（PD-L1聯合陽性評分）≥5的患者中，還是在所有人群中，“O藥”+化療組的總生存期（OS）和無進展生存期（PFS）都取得了優于單獨化療組的成績。
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CPS≥5的患者中，“O藥“+化療組 vs 單獨化療組結果對比：
- 顯著降低死亡風險29%；
- 1年生存率分別為57% vs 46%；
- 中位總生存期（mOS）分別為14.4個月 vs 11.1個月；
- 中位無進展生存期（mPFS）分別為7.7個月 vs 6.0個月；
- 客觀反映率（ORR）分別為60% vs 45%；
- 緩解持續時間（DOR）分別為9.5個月 vs 7.0個月。
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PD-L1 CPS≥5患者OS
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所有隨機人群中，”O藥“+化療組 vs 單獨化療組結果對比：
- mOS分別為13.8個月 vs 11.6個月；
- mPFS分別為7.7個月 vs 6.9個月。
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所有隨機患者OS
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從CheckMate-649研究的療效數據，可以看到患者的獲益是顯而易見的，納武利尤單抗聯合化療的總生存期最高超出了目前的標準療法3.3個月，也徹底突破了目前晚期胃癌1年的生存期門檻。而安全性方面，所增加的部分免疫特發性不良反應與既往報道相似，均可控。
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CheckMate-649中治療相關不良反應
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針對胃癌“特色”
具體帶來哪些“中國意義”？
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第一個不得不提的點是，迄今為止，這可能是胃癌領域最大樣本量的臨床研究，全球共入組了2032例患者。關注臨床研究比較多的患者可能知道，作為一個Ⅲ期臨床試驗，樣本量在800到1000左右就已經是大型臨床研究了（國內對Ⅲ期臨床研究的最低要求是300例）。所以這樣超過2000人的臨床研究可以說是非常罕見的規模了。
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對于具有高異質性的胃癌而言，想要取得決定性的突破，這個“人海戰術”是非常必要的。這樣超大規模的多中心臨床研究，其結果理論上而言，也會非常接近真實世界的數據。基于CheckMate-649研究現在取得的結果，小編還是非常期待這一免疫+化療組合療法在未來在臨床實踐中用于胃癌一線治療的表現的。
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第二個非常值得國內患者關注的點是，CheckMate-649研究中，中國患者比例達13.4%，這也就是說中國患者達到了近300人，這對于國內患者和國內的臨床醫生而言，具有非常高的現實意義。因為，從發病率、死亡率，以及患者群體數量來看，胃癌幾乎可以說是屬于亞洲人，甚至是中國人的“特色”癌種；同時，亞洲人得的胃癌又和歐美人很不一樣。
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那么，亞洲人的胃癌到底特色在哪呢？
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在今年的《Science》子刊中，一篇研究成果給出了答案。研究結果發現，亞洲人之所以更容易得胃癌，主要離不開三大原因：吸煙，飲酒，和亞洲人特有基因[5]。
研究學者在一組胃癌病患中發現，該組90%以上患者都是亞洲人，對患者進行全外顯子測序分析后發現（可以簡單理解為基因測序），70%的患者都帶有ALDH2這個突變基因。
所以，胃癌不僅在人口統計學、病理分型上與國外有差別，在基因層面上也有差別。
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而在CheckMate-649目前發布的數據中，亞洲人群接受免疫聯合化療的總生存期要優于其他人群（亞洲人群：16.1個月，歐美人群：14.0個月，其他人群：9.8個月），表現出更大的獲益潛力，這也進一步加強了這一研究的成功對于中國患者的意義。
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早防早診早治
患者家屬尤需注意
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前面已經提到了，胃癌的發病和人種、基因、生活習慣關系很大；尤其是胃癌患者的家屬，由于遺傳和相近的生活習慣，發病風險會比一般人更高，更需要嚴加預防。
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同濟大學附屬東方醫院腫瘤醫學部主任 李進教授
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對此，同濟大學附屬東方醫院腫瘤醫學部主任李進教授也強調，上醫治未病，而胃癌最好的“上醫”就是自己。
要預防胃癌，生活中要做到戒煙限酒，規律飲食，多吃新鮮蔬果，少吃腌制食品；有幽門螺桿菌感染和萎縮性胃炎的，要盡快就醫診治；對于年齡在40歲以上，家中有胃癌親屬，有幽門螺桿菌感染、慢性胃炎的高風險人群，建議在每年的體檢中加入胃鏡篩查，可以有效發現早期胃癌，大大增加治愈的機會。
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*目前，在現有的PD-1抑制劑中，僅有納武利尤單抗在中國大陸被獲批用于晚期胃癌治療，獲批的適應證為既往接受過兩種或兩種以上全身性治療方案的晚期或復發性胃或胃食管連接部腺癌。
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參考文獻：
[1]. WHO,Globocan 2018 China. Available from<http://gco.iarc.fr/today/data/factsheets/populations/160-china-fact-sheets.pdf>.
[2]. 中國臨床腫瘤學會抗腫瘤藥物安全管理專家委員會等， HER2陽性晚期胃癌分子靶向治療的中國專家共識（2016 版），臨床腫瘤學雜志.2016, 21(9):831-839.
[3]. Zhang K C, Chen L, Association C G C,et al. Chinese expert consensus and practice guideline of totally implantableaccess port for digestive tract carcinomas[J]. World Journal of Gastroenterology,2020, 26(25): 3517.
[4]. Moehler M, Shitara K, Garrido M, etal. LBA6_PR Nivolumab (nivo) plus chemotherapy (chemo) versus chemo asfirst-line (1L) treatment for advanced gastric cancer/gastroesophageal junctioncancer (GC/GEJC)/esophageal adenocarcinoma (EAC): First results of theCheckMate 649 study[J]. Annals of Oncology, 2020, 31: S1191.
[5]. Akihiro Suzuki et al., (2020) Definedlifestyle and germline factors predispose Asian populations to gastric cancer.Science Advances. Doi: 10.1126/sciadv.aav9778.
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