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2020年11月，英國結直腸癌多學好協作組（USMSTF）公布了惡變結十二指腸息肉的內鏡鑒別和管理模式提議，為內鏡醫生評定鏡下結十二指腸息肉及其管理方法出示了具體指導。
結十二指腸息肉是大部分結直腸癌的癌前病變，結十二指腸息肉的病變率在0.2%到5%中間。一些結十二指腸息肉累積了充足的突然變化，發展趨勢為高級不典型增生，最后浸潤黏膜下一層。這類浸潤黏膜下一層的不典型增生即CRC。
除此之外，CRC還可進一步產生淋巴結和毛細血管遷移。遷移的風險性在于內鏡下和病理學特征。
對惡變息肉最好治療方式的管理決策須根據內鏡下的分辨。
針對殘余在腸腔和/或相鄰淋巴結節的風險性極低的惡變息肉，能夠根據內鏡解決。
針對若只是接受單純性內鏡切除，則隨著很高的殘余和/或淋巴結轉移風險性的惡變息肉，最好是開展手術治療切除。
難題1a.乙狀結腸息肉的什么內鏡下特征預兆著其為深層黏膜下癌?
（結十二指腸變病的深層黏膜下浸潤界定為≥毫米 （1000 um）的黏膜下浸潤，并與內鏡切除后殘余癌的高危有關，尤其是淋巴結轉移的高危。）
大家提議考慮到具備下列特征的有蒂息肉和無蒂息肉存有黏膜下深層浸潤：
NICE歸類3型或Kudo歸類V型（VN和VI）。
極力推薦，高品質直接證據。
難題1b.當猜疑為深層黏膜下癌時，無蒂息肉和有蒂息肉各自如何處理？
具備這種特征的無蒂息肉應接受穿刺活檢（在表層特征毀壞的地區），穿刺術（除非是在盲腸或其周邊），并提議開展手術醫治。
具備深層黏膜下浸潤的有蒂息肉應當接受內鏡下息肉切除術。
弱強烈推薦，低品質直接證據。
黃藥子探討
1.無蒂變病(0-Is和0-II)
黏膜下深浸潤的內鏡特征是高寬比特異性的。Hayashi等應用80張圖象和5名內鏡權威專家對NICE 3個特征（色調、毛細血管、表層構造）開展了認證，并報導3個黏膜下浸潤性癌中隨意一個的預測分析準確度為94%，陰性預測值為96%。
一樣，Kudo歸類中的pit pattern Vn型提醒黏膜下深浸潤。當發覺無蒂變病伴NICE 3或Kudo Vn特征時，穿刺活檢應取表層特征毀壞地區，若沒有盲腸內或其周邊，可穿刺活檢，并提議開展手術。
NICE 3和Kudo Vn特征常與表層潰爛和不規律相關。
2.有蒂變病(0-Ip)
具備黏膜下深浸潤的有蒂息肉應考慮到開展內徑切除。
全部有蒂變病應根據蒂部行總體切除，并經息肉首端及蒂部切割成兩半行病理生理學查驗。精確的病理學確診是分期和醫治的重要。
難題2a.什么內鏡下特征能夠預測分析無蒂息肉的黏膜下侵害？
內鏡下主要表現為LST-NG形狀，無蒂或凹痕，和內鏡下主要表現為LST- G，隨著實性結節的息肉，都提醒著黏膜下浸潤癌的高危。
弱強烈推薦，中等水平品質直接證據。
難題6b.隨著淺部黏膜下浸潤的無蒂、有蒂惡變息肉的最好內鏡下切除方式是啥？
在行得通的標準下，根據本地的權威專家建議，考慮到對這類變病開展一整塊切除，而不是行內鏡分塊黏膜切除術（EPMR）。
若LST-G上面有顯著實性結節，則最少解決實性結節地區開展一整塊切除。
全部帶蒂息肉，即便 很大，也應一整塊切除。
弱強烈推薦，低品質直接證據。
黃藥子探討
針對無蒂變病，假如內鏡下不由此可見黏膜下深浸潤，則應進一步評定息肉的別的組織學特征，以預測分析黏膜下淺浸潤的風險性。
凹痕性形狀(0-IIc)的息肉（即便 是不大）經常出現浸潤性的風險性。
融合Paris歸類和大致組織學，能提升 對隱秘或隱匿型黏膜下浸潤癌的預測分析（界定為欠缺黏膜下浸潤性癌的電子內窺鏡特征，如凹痕或潰爛的一部分，或表層pit pattern毀壞的地區），像0-Is非顆粒型和0-IIa Is非顆粒型變病整體上面有高些的潛在性黏膜下浸潤癌的風險性。
JNET歸類中的2B型變病有較高的黏膜下一層淺浸潤風險性，假如行得通，應考慮到一整塊切除。在沒有全電子光學變大的狀況下，JNET可否獲得精確的運用仍是未知量。
特別注意，不可以單純性根據變病尺寸、部位預測分析黏膜下浸潤的風險性，應融合別的的內鏡下特征，相互預測分析。
多種研究表明，變病≥20毫米時黏膜下浸潤的風險性高些。乙狀結腸中一些大的無蒂變病是LST-G，這種變病浸潤黏膜下的風險性較低。
據科學研究，與LST-G對比，LST-NG在右半部乙狀結腸更多發，且更可能伴隨黏膜下浸潤。
總的來說，在欠缺黏膜下深浸潤的內鏡特征時，與黏膜下一層淺浸潤風險性提升有關的內鏡特征包含LST-NG（尤其是有凹痕形狀）和有顯著實性結節的LST-G。假如將這種變病總體切除，就會有可能精確精確測量一切黏膜下浸潤的深層。
因為黏膜下一層淺浸潤與內鏡切除手術后腸腔或淋巴結節殘余癌的非常低風險性有關，一整塊切除和黏膜下淺浸潤的病人能夠防止手術治療切除，而針對同一變病，在分塊切除后可能需要手術切除。
ESD已被證實與最大的總體切除率有關。
難題3.針對具備黏膜下癌特征，且一整塊切除的息肉標本采集，應怎樣遞交病理學？
大家提議總體切除具備浸潤性癌有關特征的標本采集，以提升標本采集精準定位和病理學評定的方法解決。
弱強烈推薦，低品質直接證據。
黃藥子探討
病理報告應包含息肉的部位、尺寸和形狀（包含無蒂或有蒂）。有病變風險性的一整塊切除的息肉在福爾馬林溶液泡浸前要固定不動在堅固的平面圖，并在垂直平分內鏡切除平面圖開展病理切片。
針對已切除的帶蒂息肉，應根據吸引住或應用陷阱器來取下變病。
大的有蒂疾病總體切除后不可為了便于根據吸引住取下而剁碎。在遞交病理學后，變病應被一分為二，使切成片越過全部息肉頭和蒂部。蒂部的灼燒燙傷一般為病理醫生明確標本采集的切成片方位出示了一個非常好的標識。
假如蒂部快速縮回去，在將標本采集放進福爾馬林溶液前，在蒂部置放一個訂書針，能夠保證 病理醫生鑒別出蒂部并將標本采集恰當精準定位以開展切成片。
針對經EMR或ESD術猜疑有黏膜下浸潤的無蒂變病，新鮮標本采集運用不銹鋼板針固定不動在平面圖上，再開展福爾馬林溶液固定不動。不固定不動標本采集會造成 標本采集的機構收攏和打卷，防礙病理學恰當精準定位和切成片。
疾病應在垂直平分切除平面圖的平面圖上開展切成片，以得到 適度的病理學精準定位，一般以2毫米間距對全部疾病開展切成片。
標本采集固定不動不佳或能造成 病理醫生無法找到側切緣和豎直切緣，進而沒法精確精確測量浸潤深層和評定邊沿累及狀況。
難題4a.無蒂惡變息肉的哪樣病理學特征與淋巴結轉移風險性相關，進而提升原位癌或部分發作的風險性？
大家提議總體切除具備浸潤性癌有關特征的標本采集，以提升標本采集精準定位和病理學評定的方法解決。
弱強烈推薦，低品質直接證據。
難題4b.有蒂惡變息肉的什么病理學特征與淋巴結轉移有關，進而提升原點或部分發作的風險性?
有蒂惡變息肉若有下列特征之一，則應視作有癌殘余或發作高危：腫瘤分裂差、淋巴結毛細血管侵害、切除邊沿距腫瘤不上毫米。
極力推薦，中等水平品質直接證據。
黃藥子探討
切除息肉的病理學特征對預測分析淋巴結轉移(LNM)和部分、地區或遠方結直腸癌發作有愈后使用價值。
鑒別與LNM有關的特征（包含內鏡下和病理學上特征）非常關鍵，因為它能輔助辨別需要手術的病人。
與有蒂和無蒂(無蒂、平扁、非息肉樣)的惡變息肉有關的不好病理學特征包含低分化腺癌、淋巴結毛細血管浸潤和腫瘤發芽。
NCCN手冊強烈推薦下列4個特征做為LNM的高危和需要手術的特征：
呈陽性切緣（<毫米或沒法明確）、病理學等級分類3或四級、淋巴結毛細血管浸潤和腫瘤發芽。
必須留意的是，浸潤深層和切緣是2個迥然不同的定義。浸潤深層與無蒂的惡變息肉關聯性最大；針對有蒂的息肉，切緣更關鍵的。
1.黏膜下一層浸潤深層
在無蒂的惡變息肉中，黏膜下浸潤的深層是是不是出現淋巴結轉移的關鍵決策要素。
對浸潤深層的評定必須根據一整塊切除來開展。很多覺得，黏膜下浸潤的深層是LNM的預測分析因素。
針對無蒂息肉，浸潤深層(電子光學測微計精確測量)為≥毫米被覺得是黏膜下深層累及和LNM風險性是不是提升的分界線。
Kikuchi歸類也獲得了普遍科學研究。一般覺得，惡變浸潤拘泥于淺部三分之一（SM1）產生LNM的風險性較低（1%-3%），可根據內鏡切除并緊密檢測。而SM2和SM3，產生LNM的風險性各自為8%和23%，必須開展手術治療切除。
殊不知，因為在內鏡切除的標本采集中原有肌層一切正常是不會有的，因而一個精確的SM水準一般是沒法明確的。
Haggitt歸類常見于精確測量有蒂惡變息肉的浸潤深層，四級被覺得存有LNM高危。
2.息肉切除手術后切緣
息肉切除位置癌機構邊沿與切除邊沿中間的總寬是有蒂或無蒂惡變息肉產生LNM和發作的關鍵病理學風險源。
針對有蒂息肉，腫瘤挨近切除邊沿是一個更關鍵的病理學風險源。
據報道，針對切緣為≥毫米的惡變息肉，部分癌和/或LNM的復發為0% – 2%。但針對切除緣為<毫米的惡變息肉，在內鏡切除后再手術治療切除的病人，部分癌和/或LNM的復發可提升到21%-33%。
3.腫瘤分裂級別
低分化腫瘤產生LNM的風險性高過中分化或高分化腫瘤。
4.脈管浸潤
內鏡切除標本采集中的淋巴結毛細血管浸潤是LNM的另一個單獨風險源，雖然病理醫生應用的界定不盡相同，觀測者間的差別也非常大。
5.腫瘤發芽
腫瘤發芽就是指在息肉的浸潤性邊沿有獨立的腫瘤細胞或五個或更少的腫瘤細胞簇。一般在腫瘤發芽相對密度最大的網絡熱點處測算腫瘤發芽。
很多病理醫生不將腫瘤發芽列入基本匯報。
近期，一個國際性腫瘤發芽的共識大會的提議發布了一份有關界定腫瘤發芽的的共識，并確立將腫瘤發芽與腫瘤等級分類分離。
該國際性工作組在關鍵申明上達成協議，包含腫瘤發芽界定為單獨腫瘤體細胞或由4個或4個下列腫瘤細胞組成的體細胞簇；腫瘤發芽是惡變息肉LNM的單獨預測分析因素，應在多課程探討中與別的臨床醫學病理學特征一起接受評定，并做為CRC匯報系統軟件的一部分。
AJCC和全新的2018年英國病理學家學校癌病計劃方案均強烈推薦在匯報中列入腫瘤發芽狀況。
在內鏡下切除惡變息肉后，一切病理學要素的存有都和較高的癌病殘余風險性相關，應被視作輔助手術治療切除的一般條件，可是，最后是不是行手術治療也需另外充分考慮病人本人的手術治療風險性和共病狀況。
假如腫瘤是無蒂或有蒂的變病，或有蒂的息肉，病理學不可以精確精準定位以出示最好的病理學評定，則必須手術醫治。
難題5.惡變結十二指腸息肉的病例書寫規范是啥？
提議病理報告遵照英國病理學家學好（College of American Pathologists）強烈推薦的模版，匯報應包括病理學種類、分化程度、腫瘤外擴散/浸潤范疇、是不是帶蒂、腫瘤邊沿情況和是不是存有淋巴結毛細血管侵害。
大家提議另外紀錄標本采集一致性、息肉尺寸、息肉形狀和腫瘤發芽等。
弱強烈推薦，低品質直接證據。
黃藥子探討
依據英國病理學家學好出示的全新的匯報惡變變病的模版，匯報應列舉腫瘤的部位，內鏡醫生應在手術治療規定和內鏡匯報中包含這種信息內容。
檢驗科醫師應匯報標本采集的一致性（便于精確評定邊沿），還應匯報息肉的尺寸和形狀(有蒂或無蒂)。
在光學顯微鏡評定上，機構亞型應依照世衛組織的結直腸癌歸類匯報。除此之外，等級分類應當應用四級等級分類系統軟件來匯報，包含高分化、中等水平分裂、低分化和未分裂，并點評最比較嚴重的地區。
除此之外，還應匯報浸潤性成份的尺寸與腫瘤的較大 范疇。
針對豎直切緣，應匯報浸潤性癌與深刻切除邊沿的間距(一般以mm為企業)、是不是存有淋巴結毛細血管侵害。假如發覺腫瘤發芽，也應報告。
難題6.什么醫師應當參加惡變息肉病人的多課程管理方法？
提議建立一個消化內科醫師病理學家、腫瘤學者、外科醫師和病人中間的溝通交流方式，以相互管理決策惡變息肉的醫治。
弱強烈推薦，直接證據品質低。
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