一文梳理 | 2021 V1 NCCN非小細胞肺癌更新要點

近日，2021年V1版NCCN非小細胞肺癌指南進行了更新，醫脈通特整理了主要更新點，供讀者參考！

臨床評估，治療前評估——NSCL-2

對于IA期（Pt1abc，N0）患者，經治療前評估為縱膈淋巴結陰性患者，醫學上不可手術患者的初治治療為根治性放療，最好選擇立體定向消融放療（SABR）。

臨床評估，治療前評估——NSCL-3

對于IB期（pT2a，N0）、I期（cT1abc-T2a，N0）、II期（T1abc-2ab，N1；T2b，N0）、IIB（T3，N0）、IIIA（T3,N1）患者，經治療前評估為縱膈淋巴結陰性患者，醫學上不可手術患者（N1）進行根治性放化療后，序貫度伐利尤單抗鞏固治療（III期患者為1類推薦，II期患者為2A類推薦）。

增加腳注q：考慮對IB-IIIA期患者的手術組織或活檢組織進行EGFR突變檢測。

手術所見——NSCL-4

對于IB-IIIA期切緣陰性（R0）患者，輔助治療考慮選擇奧希替尼。

增加腳注w：對于曾接受過輔助化療或不適合接受鉑類化療的EGFR突變陽性NSCLC患者。

臨床表現——NSCL-6

肺上溝瘤（T4擴展，N0-1）,潛在可切除患者經初治治療后，術后評估為不可切除患者，輔助治療為完全根治性放化療（RT+chemotherapy改為chemoradiation）。

臨床表現——NSCL-10

腳注修改為：不同細胞類型的病灶(例如，鱗狀細胞癌、腺癌)通常是不同的原發腫瘤。分析可能因活檢樣本量小而受到限制。同一細胞類型病灶不一定是轉移。

臨床表現、放射學或病理特征為對側單發肺結節提示同步原發性肺癌(例如無病生存期長、磨砂玻璃成分、不同組織學特征)，適于接受局部治療，應考慮為可能的獨立原發性腫瘤，并適合進行局部治療。

臨床評估——NSCL-13

對于IVA期患者，術前評估增加：FDG PET/CT掃描（若之前未使用）、腦部增強MRI、分子檢測

臨床評估——NSCL-14

體能狀況評分分類：由PS 0-1改為PS 0-2，PS 2-4改為PS 3-4。

治療——NSCL-15

對于可進行根治性治療的胸部疾病患者，進一步確定分期以確認是否進行根治性治療，患者（T1-3,N1）推薦放化療（優選方案）。

根治性治療后的監測——NSCL-16

評估是否復發，推薦方法之一由腦部MRI改為腦部增強MRI。

晚期或轉移性非小細胞肺癌的分子檢測——NSCL-18

對于鱗狀細胞癌，刪除：從不吸煙者、小樣本活檢和混合組織學類型的限定條件。

EGFR敏感突變陽性患者的治療——NSCL-20

EGFR敏感突變NSCLC患者的一線治療其他推薦方案中厄洛替尼+貝伐珠單抗推薦級別由2B升級為2A類，并從特定情況下使用改為其他推薦方案。

EGFR敏感突變陽性患者的后續治療——NSCL-21

孤立病灶改為有限轉移（NSCL-21、NSCL-24、NSCL-25同）。

增加腳注uu：有限轉移的數量暫無定義，臨床試驗中一般包括3~5個轉移灶。

EGFR敏感突變陽性患者的后續治療——NSCL-22

腳注zz修改為：對于中樞神經系統（CNS）進展或腦膜轉移患者，不論T790M狀態如何，考慮使用奧希替尼。Bloom研究中，腦膜轉移患者奧希替尼的使用劑量為160mg。

ALK重排陽性NSCLC的一線治療——NSCL-23

布加替尼由其他推薦改為優選推薦（1類）。

ROS1重排陽性患者的治療——NSCL-26

一線治療進展后的后續治療新增恩曲替尼（2A類）。

新增腳注eee：恩曲替尼在腦轉移患者中療效可能更好。

新增腳注fff：恩曲替尼主要用于克唑替尼治療后CNS進展的患者。

BRAF V600E突變陽性患者的治療——NSCL-27

達拉非尼單藥從治療選擇中移除

維羅非尼一線治療從其他推薦改為特定情況下使用。

METex14跳躍突變NSCLC的治療——NSCL-29

增加腳注tt：關注因耀斑停止TKI治療的患者，若疾病進展應再次使用TKI。

PD-L1表達陽性（≥50%）晚期NSCLC的一線治療——NSCL-31

對于腺癌、大細胞癌、NSCLC-非特指型患者，納武利尤單抗+伊匹木單抗作為一線治療由2A類推薦升級為1類推薦（NSCL-32同）。

對于鱗狀細胞癌，阿替利珠單抗作為一線治療由2A類推薦升級為1類推薦。

繼續維持治療中，新增納武利尤單抗+伊匹木單抗（2A類）（NSCL-32同）。

分子檢測PD-L1＜1%和陰性患者的系統治療——NSCL-33

包括腺癌、大細胞癌、NSCLC非特指型和鱗狀細胞癌患者。

增加腳注rrr：一線治療期間的監測：2周期后進行應答評估，隨后每2~4周期對已知病灶進行CT或增加CT評估或臨床指定時進行評估。

增加腳注sss：后續治療期間的監測：每6-12周對已知病灶使用CT或增強CT進行應答評估。

病理學檢查原則——NSCL-A 1 of 4

病理評估移除：AJCC、國際抗癌聯盟（UICC）和國際肺癌研究協會（IASLC）建議在手術切除過程中至少移除6枚淋巴結，3枚來自N1站，3枚來自N2站，以便精準分期。

手術治療原則——NSCL-B 1 OF 4

評估第六點修改為：術者不應單純根據吸煙狀態而拒絕給予手術治療，因手術治療是早期肺癌患者的主要治療方案。

放射治療原則——NSCL-C 1 OF 10

新增第六點：在劑量集中放療（SABR或加速分割放療）之前或之后使用強效VEGF抑制劑會累及近端支氣管樹、肺門血管或食管，可能導致嚴重毒性。對于轉移性患者，在治療策略上，藥物治療和放射治療的謹慎協調非常重要，包括強效VEGF抑制劑藥物的選擇和治療順序以及放射治療的放療劑量和分割次數。

放射治療原則——NSCL-C 5 OF 10

晚期/轉移性NSCLC（IV期）

第二點第三句修改為：在兩項II期隨機研究中，對于系統治療未進展的患者，對寡轉移病灶進行局部鞏固治療（RT或手術）對比維持治療或觀察可顯著改善無進展生存期和總生存期。

晚期/轉移性NSCLC的姑息性放療

增加第二點：在一項II期隨機試驗中，12-16Gy單次分割立體定向放療對比標準放療（30Gy/10次照射）的疼痛緩解率更高，非脊柱骨轉移的局部控制率也更高，而且有希望延長患者生存。

新輔助與輔助治療方案——NSCL-E

新增：

既往接受過輔助化療或不適合接受含鉑化療

奧希替尼，每日80mg：對于既往接受過輔助化療或不適合接受含鉑化療的完全切除IB-IIIA期EGFR敏感突變NSCLC患者，考慮使用奧希替尼。

同步放化療方案——NSCL-F

對于不可切除II/III期NSCLC（PS 0-1）以及2周期及以上根治性放化療后無進展患者的鞏固免疫治療

建議度伐利尤單抗使用劑量為10mg/kg IV，每兩周一次，至多12個月（III期患者為1類推薦，新增：II期患者為2A類推薦）。

增加腳注€：對于上溝瘤患者，推薦放療時同時給予2周期度伐利尤單抗治療，術后再給予2周期治療。Rusch VW, Giroux DJ,Kraut MJ, et al. Induction chemoradiation and surgical resection for superior sulcus non-small-cell lung carcinomas: long-term results of Southwest Oncology GroupTrial 9416 (Intergroup Trial 0160). J Clin Oncol 2007;25:313-318

分子與生物標志物分析原則——NSCL-H 2 OF 5

EGFR突變檢測

增加第二點：考慮對診斷時的活檢組織或術后切除樣本進行EGFR突變檢測，以確保制定IB-IIIA期NSCLC患者輔助治療決策時有可用的EGFR突變檢測結果。

增加：EGFR外顯子20（EGFRex20）突變具有異質性，其中一部分突變對靶向治療有應答，需要知曉特異突變類型

-EGFR p.T790M突變最常見于第一代和第二代EGFR TKI應答的患者，是第一代和第二代EGFR TKI最常見的耐藥機制。對于第一代和第二代治療進展且p.T790M突變作為主要耐藥機制的患者，第三代EGFR TKI通常有效。若在未使用EGFR TKI之前就出現p.T790M突變，需要進行遺傳咨詢和可能的胚系基因檢測。

-其他大多數EGFRex20突變是不同的框內重復突變或插入突變

這些突變通常與EGFR TKI不應答相關，以下突變除外：

p.A763_Y764insFQEA突變與TKI治療敏感相關；p. A763_Y764insLQEA突變可 能與TKI治療敏感性相關。

基于以上， EGFRex20插入突變的特定序列很關鍵，部分試驗將鑒定是否存在 EGFRex20插入突變而不檢測特定序列。這種情況下，需要再進行額外檢測明確 EGFRex20插入突變類型。

分子與生物標志物分析原則——NSCL-H 4 OF 5

分子靶標分析

新增：

MET外顯子14（METex14）跳躍突變：MET蛋白是一種受體酪氨酸激酶。NSCLC中可能發生導致外顯子14缺失的突變。METex14缺失會導致信號通路異常。

• METex14跳躍突變與口服MET TKIs應答相關。

• 很多突變或導致METex14跳躍突變

• 檢測方法：基于NGS的檢測是METex14跳躍突變的主要檢測方法，基于NGS的RNA測序在檢測方面表現出優勢。IHC不是檢測METex14跳躍突變的方法。

RET基因重排：RET蛋白是一種受體酪氨酸激酶，在NSCLC中可發生重排。通過RET激酶結構域的激活，最終可導致下游信號通路的異常。

• 常見的融合伴侶包括KIF5B、NCOA4和CCDC6，也已經發現了很多其他融合伴侶。

• RET重排與口服RET TKIs的應答相關，而與融合伴侶無關。

• 檢測方法：可使用FISH 斷裂分離探針進行檢測，但有可能檢測不到一些融合突變。某些情況下，可使用實時逆轉錄聚合酶鏈反應方法進行檢測，這種方法不可能發現新的融合伴侶。基于NGS的檢測具有較高特異性，對于融合突變檢測，RNA測序優于DNA測序。

NTRK1/2/3突變部分新增第四點：

NTRK1/2/3點突變通常是不被激活，目前還沒有與靶向治療相關的研究

新增第二點：

如果在治療開始前不能合理地完成所有生物標志物的完整評估，在一線治療進展時，如果可以對病灶進行取樣和檢測，可以考慮再進行panel檢測或選擇生物標志物進行檢測。

確定轉移性NSCLC患者新療法的新興生物標志物——NSCL-I

對于高水平MET擴增患者，新增卡馬替尼靶向治療。

對于ERBB2（HER2）突變患者，新增Enhertu（fam-trastuzumab deruxtecan-nxki）。

移除：TMB及相應的治療方案。

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