如何預防和治療肝細胞癌切除術后復發？

肝細胞癌（HCC）是最常見的惡性腫瘤之一，我國為 HCC 高發地區。肝切除術仍是目前HCC治療最常用的潛在根治性治療手段，但文獻報道的術后5年復發率>70%。有效預防與及時合理治療復發，對降低HCC病死率，提高總體生存率具有重大意義。

HCC術后復發的定義

復發性HCC的診斷主要基于根治性肝切除術后再次發生腫瘤，如符合國家衛健委《原發性肝癌診療規范（2019年版）》（以下簡稱為《2019規范》）或歐洲肝臟研究協會（EASL）HCC診療指南的臨床診斷標準，即可做出臨床診斷；組織病理學檢查提供確定性診斷（證據等級：高；建議等級：強烈建議）。

HCC根治性切除定義為完全切除術前影像學和術中探查可發現的所有腫瘤結節，肝切緣病理學檢查陰性，無大體血管和膽管侵犯，無淋巴結或肝外遠處轉移，多數血清甲胎蛋白（AFP）陽性病人，術后2 個月內該標記物降至正常水平，影像學檢查無新發腫瘤 （證據等級：中；建議等級：一般建議）。

HCC術后復發的類型

1.HCC 肝內復發存在單中心和多中心兩種起 源，分別與早期和遠期復發相關（證據等級：高；建議等級：強烈建議）。

2.臨床上一般可將術后 2 年內的復發定義為 早期復發，2年之后的復發定義為遠期復發（證據等級：中；建議等級：一般建議）。

HCC術后復發的高危因素

1.HCC肝切除術后早期復發的高危因素主要包括腫瘤直徑>5 cm、多發性腫瘤（腫瘤結節2個或以上）或存在衛星灶、腫瘤包膜侵犯或缺失、MVI、術前腫瘤破裂、腫瘤細胞低分化、術前 AFP 水平升高和淋巴結轉移等（證據 等級：中；建議等級：一般建議）；遠期復發的危險因素主要包括男性、肝硬化、HBV-DNA高水平、HBeAg陽性、白蛋白 ＜45 g/L、ICGR15＞13%等（證據等級：中；建議等級：一般建議）。

2.早期 HCC 的術后復發風險可分為低、中、高三級。單發腫瘤直徑＜2 cm，無MVI和衛星灶為低風險；單發腫瘤直徑≥ 2 cm，腫瘤中或高分化，無微血管侵犯（MVI）或衛星灶為中度風險；單發腫瘤伴有MVI、衛星灶或腫瘤低分化3個危險因素中的至少 1 個，或腫瘤結節數為 2~3 個，每個結節直徑≤ 3 cm為高風險（證據等級：中；建議等級：一般建議）；

3.鼓勵開展復發相關生物標記物尤其是液態活檢研究，以建立更準確和動態化的術后復發風險預測工具。

HCC術后復發監測

1.對于復發高風險的病人，術后 2 年之內每 2 個月復查 1 次超聲和 AFP，每 3 個月復查 1 次增強 CT 或 MRI、胸部平片或 CT 平掃，2 年之后時間可適當延長；對于中、低風險的病人，復查的時間間隔可適當延長（證據等級：中；建議等級：一般建議）。

2.對超聲、AFP或其他臨床征象懷疑的復發轉移者，及時行增強CT或MRI或其他相關影像學檢查（證據等級：中；建議等級：強烈建議）；

3.對 AFP 陰性者建議檢測 異常凝血酶原（PIVKA-Ⅱ）等其它他標記物（證據等級：中；建議等級：一般建議）。

HCC肝切除的輔助治療

1 新輔助治療

• 不推薦經動脈化療栓塞（TACE）作為可切除的初發和復發性 HCC 的新輔助治療（證據等級：高；建議等級：一般建議）。

• 有條件開展經動脈放射栓塞（TARE）的單位可考慮術前應用該治療（證據 等級：中；建議等級：一般建議）。

• 對可切除 HCC 合并門靜脈癌栓（PVTT），可考慮行術前三維適形放射治療（證據等級：高；建 議等級：一般建議）。

2 降期治療

• 對不可切除 HCC 可嘗試使腫瘤降期或增加剩余肝臟體積，方法包括TACE、TARE、門靜脈栓塞（PVE）、TACE聯合PVE和聯合肝臟分隔和門靜脈結扎的二步肝切除術（ALPPS）（證據等級：中；建議等級：強烈建 議）。

• 鼓勵開展靶向藥物聯合免疫檢測點抑制劑，以及兩種藥物聯合其他治療用于 HCC 的新輔助或降期治療的多中心臨床研究。

3 術后輔助治療

• 推薦TACE用于復發高危病人的術后輔助治 療，例如合并MVI、多發性腫瘤、腫瘤直徑＞5 cm，尤其是兩種以上因素合并存在者（證據等級：高；建議等級：強烈建議）；有條件的單位可行輔助性內照射治療（證據等級：高；建議等級：一般建議）。

• 推薦核苷類藥物或干擾素用于 HBV 相關性 HCC 術后抗病毒治療（證據等級：高；建議等 級：強烈建議）；尚不推薦直接抗病毒藥物（DAAs）用于 HCV相關性 HCC術后抗病毒治療（證據等級：中；建議等級：一般建議）。

• 推薦槐耳顆粒用于 HCC 術后輔助治療（證據等級：高；建議等級：強烈建議）。

• 推薦放療用于肝切緣較窄合并MVI 病人的術后輔助治療（證據等級：低；建議等級：一般建議）。

• 推薦胸腺肽α或過繼性免疫治療用于 HCC術后輔助治療（證據等級：中；建議等級：一般建議）。

• 推薦肝動脈灌注化療（HAIC）、 門靜脈灌注化療（PVC）和系統性化療用于復發高危病人的術后輔助治療（證據等級：低；建議等級：一般建議）。

• 尚不推薦索拉非尼和維生素類化合物用于術后輔助治療（證據等級：高；建議 等級：一般建議）。鼓勵開展靶向藥物、免疫檢查點抑制 劑、系統性化療、HCV相關性HCC的DAAs抗病毒治療等的輔助治療研究。

HCC術后復發的治療

1 局部或區域性治療

• 以國家衛健委《2019 規范》相關內容作為復 發性 HCC 治療選擇的基礎。

• 對同時適合肝切除和消融治療的病人，推薦再切除用于復發性 HCC 直徑>3 cm， AFP>200 ug/L，肝切除技術上可行，剩余肝體積足夠的病 人；消融治療用于復發性 HCC 直徑≤ 3 cm 的病人（證據等級：高；建議等級：強烈建議）。

• 推薦消融治療聯合TACE 用于復發性 HCC分期相對較晚但仍直徑≤ 5 cm 的病人（證 據等級：高；建議等級：強烈建議）。

• 對不適合再切除、消融等治療，或其他治療失敗的、腫瘤分期相對較早的復發性HCC，推薦補救性肝移植（證據等級：高；建議等級：一般建議）。

• 對不適合再切除、消融治療或補救性肝移植的復發性HCC病人，推薦TACE或TARE治療（證據等級：中；建議等級：強烈建議）。

• 對不適合再切除和消融治療，或TACE不能控制的復發性HCC，可考慮放射治療（證據等 級：中；建議等級：一般建議）。

• 對復發性HCC伴門靜脈 或下腔靜脈癌栓，或肝外轉移者，放射治療可緩解癥狀和延長生存（證據等級：中；建議等級：一般建議）。

2 系統性治療

• 索拉非尼和侖伐替尼用于分期較晚的復發性 HCC；對于一線靶向藥物治療后疾病進展者，推薦瑞戈非尼 治療（證據等級：高；建議等級：強烈建議）。

• 對全身情況和肝功能較好的病人，推薦靶向藥物與 TACE 等的聯合治療（證據等級：中；建議等級：一般建議）。

• 對全身情況和肝功能較好的病人，系統性化療如使用FOLFOX4方案對部分晚期復發性 HCC 具有較好療效（證據等級：中；建議等 級：一般建議）。

• 抗病毒藥物、中藥制劑、免疫調節制劑等治療可改善預后（證據等級：低；建議等級：一般建議）。

• 目前的相關證據較多來自于初發性HCC，多種治療對復發性 HCC 的有效性證據尚不充分。鼓勵對復發性 HCC 進行靶向藥物、免疫檢查點抑制劑、系統性化療、中藥制劑和其它治療聯合的多中心、大樣本研究。

參考文獻：國家科技部傳染病防治重大專項課題《病毒性肝炎相關肝癌外科綜合治療的個體化和新策略研究》專家組.肝細胞癌肝切除術后復發預防和治療中國專家共識（2020版）[J］.中國實用外科雜志，2021，41（1）：20-30.

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