肺部查出多發性小結節，結果竟比“肺癌”還可怕……

呼吸道癥狀曾一度有一定的減輕，但于住院第40天后喪生于心力衰竭。

簡略病歷

這是一個來源于日本國的病案：男士79歲，因呼吸不暢6月就醫。原來二型糖尿病與前列腺增大史，否定肺病與本身免疫系統疾病史。無吸煙者、有害物質吸進史。最近無體重緩解。

原長期服用萘哌地爾與米拉貝隆醫治前列腺增大，但二月前因猜疑藥品引起的肺部疾病而停止使用。

體檢：體溫正常，脈率81次/分，心跳次數14次/分，心率 104/54 mmHg，指脈氧對比度96%（吸室內空氣質量）。無杵狀指，兩肺實情濕啰音，余無獨特。

血常規檢查示輕度貧血，血紅蛋白濃度129 g/L，14月胸口片示雙側多發性小結節。

乳房高辨別CT（HRCT）示以邊沿模糊不清、簇狀、小葉中間型包塊為主導的包塊種類，一部分結合，右下葉質間影伴伸展性支擴。

關鍵實驗室檢查：CEA 14.8 ng/mL（一切正常1-5.0），CA199 392 U/mL（一切正常0-38），可溶IL-2蛋白激酶 906 U/mL（一切正常127-582），血管緊張素2轉化酶（ACE）8.7 U/mL（一切正常8.3-21.4）。本身免疫系統疾病抗原呈陰性。

氣管鏡肺泡灌洗液查驗（-），經支氣管炎肺穿刺活檢（TBLB）為非特異性發炎，塑造（-）。

因CEA、CA199較高猜疑腺癌可能，遂予全身體檢，但腹腔超聲波及CT內未見異常。PET-CT示雙肺頸靜脈FDG彌漫型攝入，而縱隔、肺部淋巴結節、腹部內人體器官與腹膜后內未見異常。

圖3 PET-CT的支氣管炎隆突水準（A），肺底材（B）與肝脹（C），示肺頸靜脈與底材彌漫型攝入，余內未見異常。

病人心力衰竭進度快速，住院第20天復診CT（圖2 D）多發性結節顯著擴大增加，住院第27天有全小葉型實變。

不斷痰細胞學檢查（-），末見惡變體細胞。予抗菌素 全身上下雌激素對于感染與間質性肺病亞急性加劇醫治。

呼吸道癥狀曾一度有一定的減輕，但于住院第40天后喪生于心力衰竭。為確立發病原因而驗尸。

最后診斷：胰腺癌伴肺彌漫型打疫苗遷移。

探討

潺稿樹根皮臨床醫學層面

胰腺癌致死率高，在國外全部癌病中胰腺癌5年生存率最爛，僅9%，初期環節診斷率低，治療效果比較有限。胰腺癌普遍的遷移位置有肺、肝部、骨與腎臟功能。胰腺癌進到遷移期時一般 可發覺顯著的胰腺占位。

依據日本國胰腺癌申請注冊數據庫查詢材料，2000-04年間，2055/28655例繼發性胰腺癌對原發性疾病開展了手術摘除。

在其中僅有13例（0.45%）的原發性疾病≤10 mm，這在其中僅有1例早已有遷移。全文創作者覺得它是全球第一例報導的胰腺癌無確立由此可見的肝脹原發性疾病而遠方發生了打疫苗遷移。

本例根據血細胞腫瘤標識物上升與乳房影像診斷主要表現，最可能的確診是腹部內臟器官或腹膜后惡變腫瘤的肺遷移，包含胰腺癌，可能伴隨肺動脈癌栓或/和癌性淋巴血管遷移。

但腹腔超聲波、痰、支氣管標本采集的細胞學/病理學標本采集、PET-CT等查驗仍不可以診斷。因病況進度快速而沒法肺葉切除術查驗。

診斷包含間質性肺炎亞急性加劇、未確診的淋巴結增殖性病癥、結節病、急性支氣管炎、肺膿毒血癥堵塞，因此予抗真菌藥物 生長激素經驗型醫治。

潺稿樹根皮影象層面

典型性的轉移癌肺癌主要表現為邊沿清楚的實性結節或硬塊。但肺遷移為爬行性生長發育時，影像診斷主要表現則各有不同，可主要表現為包塊、磨玻璃影（GGO）與實變。

Rosenblatt等報導了215例轉移癌肺癌，在其中34例（15.8%）為爬行狀生長發育。在這里34例中，以胰腺癌遷移（占24%）更為普遍。這類遷移與浸潤性粘液腺癌（IMA，古稱肺泡細胞癌）主要表現類似。

本例HRCT原始主要表現為頸靜脈（關鍵為小葉中間性）多發性小結節，接著進度到全小葉性與彌漫型實變。這類變化與IMA的進度類似（最先是頸靜脈粘液堵塞，伴隨著病癥進度近端氣管也被粘液封堵）。

PET-CT用以清查惡變腫瘤，本例肺頸靜脈粘液栓顯示信息為彌漫型FDG攝入，據Heyneman與Patz報導，局限IMA的PET-CT檢查FDG攝入常以假陰性，但在其中6/7例（86%）的多灶區IMA主要表現為FDG彌漫型的攝入呈陽性。

難治性肺間質纖維化纖維化工藝（IPF）與其他間質性肺疾病一般 主要表現為FDG高攝入，推斷是發炎介導的糖酵解上漲。

因此在惡變腫瘤與間質性肺疾病共存時，肺PET-CT掃描或許無法做出確診。

潺稿樹根皮病理學層面

驗尸病理學發覺腫瘤細胞造成 的兩肺彌漫型的乳白色粘液堆積，尤其是在胸膜增厚周邊。右下方肺底材段有蜂巢狀更改，提醒共存有漫性間質性肺炎/纖維化工藝。

顯微鏡下全肺由此可見爬行狀生長發育的長柱型體細胞，胞漿內由此可見粘液。僅有輕度的不廣泛性體細胞更改，因此開展肺泡灌洗液與誘發痰查驗（-）。全部這種特點相近與IMA。還由此可見癌性淋巴管炎與肺動脈癌性堵塞。

肺與其他內臟器官末見繼發性疾病，除開肝脹上皮內瘤變I-III級（癌前病變），并有多灶區浸潤性癌性疾病。鏡下由此可見顯著的淋巴結侵蝕并有胰周、肺動脈旁、縱隔與肺部淋巴結節普遍侵及。

肺與肝脹疾病的病理學主要表現類似，另外開展了免疫組化檢驗，最后確定為肺內疾病（類似IMA爬行狀生長發育）是來源于胰腺癌的打疫苗遷移，從初期的多發性小葉中間型包塊進度到彌漫型實變，體現出粘液堆積從頸靜脈向近端氣管進度。

結果

本例病人腫瘤細胞在肺內呈爬行狀遷移生長發育，伴隨粘液堆積，類似IMA的主要表現。病人HRCT的進度性小葉中間型結節影及腫瘤指標值上升，偏向惡變腫瘤，但PET-CT無法發覺癌轉移，因轉移癌疾病較小。

最后仍猜疑胰腺癌，雖然臨床醫學未檢驗到繼發性疾病。

閱后體會心得

轉移癌肺癌是遠方腫瘤血源性散播到肺，臨床醫學上還較為普遍，轉移癌肺癌的影像診斷主要表現是：

多灶、邊沿清楚的肺結節/包塊，獨立性遷移灶：腎癌、結腸癌、乳腺癌、肉瘤、黑色素瘤；

絕大部分遷移坐落于肺攜帶（外1/3）；

轉移癌肺癌影像診斷可分下列幾類：

潺稿樹根皮毛細血管型

• 血源性播散；

• 邊沿鋒利、尺寸各不相同、肺頸靜脈包塊；

• 邊沿模糊不清的血源性遷移（絨膜癌、腎細胞癌、黑色素瘤），會有暈征（實性結節邊沿有磨玻璃影）；

• 下肺侵及為主導，作用力要素&血液豐富多彩；

• 80%距胸膜增厚2 cm之內；

• 鱗癌與肉瘤裂縫較普遍；

• 粟粒狀：甲狀腺囊腫髓狀癌、黑色素瘤、腎細胞癌、卵巢癌；

• “火炮狀”遷移：結直腸癌、腎細胞癌、肉瘤、黑色素瘤；

• 一些遷移灶會有增厚：結直腸癌、 Ⅲ、甲狀腺瘤，也可類似肉芽腫性炎；

• 偶有自發性氣胸，尤其是肉瘤；

• 血源性包塊經常出現滋潤主動脈。

潺稿樹根皮支氣管內遷移型

• 支氣管炎源氣管打疫苗或氣壁厚血源性播散；

• 肺、葉或段不張；

• 阻塞性肺炎：肺、葉或段；

• 腺癌、頸部基底細胞癌、乳腺癌、腎部、肉瘤。

潺稿樹根皮胸膜炎型

• 淋巴血管或血源性播散；

• 胸腔積水能為很多、小量或局限性包囊分呈分；

• 可有胸膜結節/包塊。

潺稿樹根皮實變形

• 血源性播散；

• 類似肺部感染，頸靜脈實變伴支氣管打氣征；

• 腺癌的爬行狀生長發育。

潺稿樹根皮腫瘤堵塞型

• 血源性播散；

• 球形、增大增粗的毛細血管或不規律包塊狀黑影，沿支氣管炎毛細血管束遍布；

• 毛細血管樣子的包塊影；

• 肺梗死。

潺稿樹根皮淋巴結節侵及：縱隔or肺部淋巴結節

• 淋巴血管或血源性播散；

• 多見于泌尿男科生殖系統腫瘤（男性前列腺、腎、子宮卵巢、男性睪丸、移形細胞癌）、頸部、乳腺癌與灰黑色色瘤。

本例遷移型肺癌并不是典型性的兩肺多發性結節，而主要表現為實變，是罕見的爬行狀生長發育的腺癌。

論文參考文獻：

1.Kato T, Hiraishi Y, Kaseda K, et al. A 79-Year-Old Man With Progressive Dyspnea and Multiple Pulmonary Nodules. Chest. 2020;158(2):e79-e84. doi:10.1016/j.chest.2020.03.067

2.Rosado-de-Christenson, et al. Diagnostic Imaging Chest. 2nd Edition.

關鍵點提醒：

1. Lancet：Liso-cel醫治發作或不易治大B體細胞淋巴腫瘤得到較高客觀緩解率且安全系數可控性

2. CCR：放療化療后的末期NSCLC病人針對自身NK細胞療法具備優良的耐受力

3. CCR：納武利尤單抗協同Ipilimumab一線醫治sRCC病人結果明顯好于舒尼替尼

4. CCR：阿貝西利在生長激素蛋白激酶呈陽性乳腺癌繼發性腦轉病人的腦轉機構中做到醫治濃度值

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