關于化療
化療是一種利用化學藥物阻止癌細胞增值、浸潤、轉移,直至殺滅癌細胞的治療方式。根據藥物來源和化學結構,可將化療藥物分為烷化劑、抗代謝類藥物、抗生素、植物藥物、激素與雜類藥物等。
化療藥物在殺滅或抑制腫瘤細胞的同時,也會對機體的正常細胞(尤其是代謝旺盛的細胞)產生影響,進而引起一系列的不良反應,如惡心嘔吐、心臟毒性、膀胱毒性、過敏反應、骨髓抑制等。
有些化療藥物的不良反應可提前預防,那么化療解毒藥物及預防藥物有哪些,如何使用呢?
一.
質子泵抑制劑(PPI)
PPI包括奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑、艾司奧美拉唑(埃索美拉唑)等,可用于預防化療藥物引起的惡心嘔吐,尤其適用于有胃部疾病者。
PPI通過抑制胃壁細胞上的H+/K+-ATP酶而強、持久地抑制胃酸分泌,可抑制中樞或外周介導的胃酸分泌,對基礎胃酸及各種形式的應激性胃酸分泌均可抑制,并減輕胃酸和胃蛋白酶對黏膜屏障的破壞,促進糜爛胃黏膜的愈合,其極少發生耐藥現象。
注意事項:PPI一般不良反應為頭痛、頭暈、腹瀉、腹痛、便秘、胃腸道脹氣、口干、視力模糊、肝功能障礙等,通常較輕微,為自限性。偶有全血細胞減少癥、血小板減少、粒細胞缺乏癥、過敏性休克、支氣管哮喘、血管炎、間質性腎炎、紅斑狼瘡、肌無力、關節痛、骨骼肌肉疼痛甚至橫紋肌溶解等嚴重不良反應。
長期使用PPI(通常為6個月以上),需警惕可能相關的潛在不良影響如萎縮性胃炎、小腸細菌過度生長、艱難梭狀芽孢桿菌感染、自發性細菌性腹膜炎、肺炎、骨折、腎臟疾病、心肌梗死、癡呆、低鎂血癥、維生素B12和鐵吸收不良、腫瘤等。
此外,奧美拉唑有輕度抗雄激素作用,男性者長期用藥可能出現乳房發育、陽萎、性欲減退,女性者長期用藥可能出現溢乳,停藥后可恢復正常。
二.
5-HT3受體拮抗劑
5-HT3受體拮抗劑通過拮抗與惡心嘔吐有關的5-HT3受體而發揮作用,可用于預防化療藥物引起的惡心嘔吐,包括托烷司瓊、昂丹司瓊、格拉司瓊、帕洛諾司瓊等。
其中帕洛諾司瓊半衰期最長,為40h,可預防化療者的延遲性惡心嘔吐;格拉司瓊透皮貼劑可減少血藥濃度波動,可平穩控制惡心嘔吐達7d,可作為多日化療所致惡心嘔吐的5-HT3受體拮抗劑之一。
注意事項:先天性長QT間期綜合征、潛在的心臟疾病如充血性心力衰竭及心動過緩和電解質異常(如低鉀血癥、低鎂血癥)者心律失常發生風險較高,已使用其他可能延長QT間期的藥物(如奧氮平、氟哌啶醇)時,已經或可能發展為心臟傳導間期尤其是QT間期延長時,5-HT3受體拮抗劑慎用。
托烷司瓊可能對血壓有影響,高血壓未控制者每日劑量不超過10mg;肝腎功能不全者慎用。昂丹司瓊罕見支氣管痙攣、心動過速、胸痛、低鉀血癥、心電圖改變、癲癇大發作;禁用于胃腸道梗阻者。
三.
NK-1受體拮抗劑
NK-1受體拮抗劑通過與大腦中的NK-1(P物質神經激肽1)受體高選擇性的結合、拮抗P物質而止吐,可用于預防化療藥物引起的惡心嘔吐,如阿瑞匹坦、奈妥匹坦等。
此外,復方奈妥匹坦/帕洛諾司瓊兼有NK-1受體拮抗劑和5-HT3 受體拮抗劑的雙重作用,在多日化療高致吐方案中可考慮使用。
注意事項:阿瑞匹坦不良反應有輕微頭痛、頭暈、噯氣、消化不良、食欲不振、腹瀉、腹痛、便秘、低血壓、疲乏、無力、咳嗽、衰弱、骨髓抑制、脫水等,嚴重有Stevens-Johnson syndrome。
禁與匹莫齊特、特非那定、阿斯咪唑、西沙必利聯用;與異環磷酰胺合用,有出現異環磷酰胺誘導的神經毒性的報道。
四.
糖皮質激素
糖皮質激素有止吐、抗過敏等作用,可用于預防化療藥物引起的惡心嘔吐或過敏反應,如地塞米松。預防化療藥物引起的惡心嘔吐時,可與5-HT3受體拮抗劑、NK-1受體拮抗劑、沙利度胺、勞拉西泮、奧氮平等聯用。預防化療藥物引起的過敏反應時,可與組胺H1和H2受體拮抗劑聯用。
注意事項:不良反應有營養物質代謝紊亂、誘發和加重感染、血壓異常、水鹽代謝紊亂、誘發和加重潰瘍、出血傾向、體重增加、精神神經癥狀(如失眠、激動、精神錯亂、誘發癲癇發作)、醫源性腎上腺皮質功能亢進、骨質疏松、自發性骨折、股骨頭壞死、撤藥反應等。
慎用于高血壓、胃潰瘍、重癥肌無力、胃炎或食管炎、充血性心衰、糖尿病、骨質疏松、情緒不穩定和有精神病傾向、肝功能損害、甲減、腎功能損害或結石等。禁用于十二指腸潰瘍、新近胃腸吻合術后、活動性潰瘍、嚴重的精神病史、較重的骨質疏松及抗微生物治療未能控制的病毒、細菌、真菌感染者等。
五.
抗組胺藥物
抗組胺藥物是一類選擇性地拮抗組胺H1、H2受體而拮抗組胺作用的藥物,包括H1受體阻滯劑(氯苯那敏、苯海拉明、西替利嗪、氯雷他定、左西替利嗪、地氯雷他定等)、H2受體阻滯劑(西咪替丁、雷尼替丁等),可用于預防化療藥物引起的過敏反應,如紫杉類藥物。
表1 紫杉類藥物過敏反應的預處理
紫杉醇注射液 |
脂質體紫杉醇 |
白蛋白結合型紫杉醇 |
多西他賽 |
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預處理原因 |
因紫杉醇分子結構的疏水性,在制備時使用聚氧乙烯蓖麻油(國產)或聚氧乙基-35-蓖麻油(進口)為溶媒。溶媒中存在某些非離子嵌段共聚物,可引起肥大細胞和/或嗜堿性粒細胞活化,而致超敏反應,臨床使用前需預處理。 |
與紫杉醇注射液相比,脂質體紫杉醇的嚴重超敏反應發生率較其明顯減少,與其溶媒不含聚氧乙烯蓖麻油及不誘導補體激活或增加組胺積累相關。目前脂質體紫杉醇說明書仍要求在使用前30min進行預處理。 |
過敏反應少見,輸注時間短,目前不推薦白蛋白結合型紫杉醇給藥前進行預處理,原因可能與其不含聚氧乙烯蓖麻油,同時血中游離的紫杉醇含量較低相關。 |
其有過敏反應、體液潴留、皮膚不良反應等,臨床使用前需預處理。 |
過敏反應預處理方式 |
給藥前12h及6h口服地塞米松20mg,或在用前30-60min靜脈滴注地塞米松20mg;治療前30-60min肌注苯海拉明(或其同類藥物)50mg,靜注西咪替丁300mg或雷尼替丁50mg。 |
給藥前30min靜注地塞米松5-10mg;肌注苯海拉明50mg;靜注西咪替丁300mg。 |
無須預處理。 |
給藥前1天服用地塞米松,每天2次,每次8mg,持續3d。 |
注:部分使用糖皮質激素預處理方案會出現激素相關不良反應,如醫源性庫欣綜合征、腎上腺皮質功能減退、并發感染等,可選擇糖皮質激素簡化預處理方案,包括地塞米松減量預處理方案和地塞米松停藥預處理方案,后者更適于存在激素用藥禁忌或使用激素易引起嚴重不良反應者,但缺乏國內大型臨床試驗數據,仍需大樣本、前瞻性臨床研究加以驗證。 |
注意事項:H1受體阻滯劑不良反應有中樞抑制效應如鎮靜、嗜睡、頭痛、頭暈、乏力、困倦、幻覺、警覺性下降、緊張、煩躁不安、焦慮、失眠、缺乏協調和顫抖等;
抗膽堿反應如口干、便秘、眼干、呼吸道分泌物黏稠、心律失常、升高眼壓、視力模糊、散瞳、尿潴留及排尿困難等;心臟毒性如Q-T間期延長、室性心動過速、竇性心動過緩、室上性心動過速、尖端扭轉型室性心動過速、心房纖顫等;
其他有體重增加、胃腸道反應、轉氨酶升高、肝炎、頭昏、體位性低血壓、支氣管痙攣、感覺異常、肌顫、肌痛、關節痛、光敏感、瘙癢、蕁麻疹、血管性水腫、水腫、驚厥、易激惹、癲癇發作、情緒紊亂等。
H2受體阻滯劑(H2RA)不良反應有頭痛、嗜睡、疲勞、腹瀉、便秘等,西咪替丁的抗雄性激素作用可引起男性乳房女性化、女性溢乳、性欲減退等。H2RA不宜與口服鐵劑聯用,因酸性環境有利于無機鐵的溶解,有助于吸收;
硫糖鋁需經胃酸水解后才能發揮作用,而H2RA抑制胃酸分泌,聯用時硫糖鋁的療效可能降低,避免合用;抗酸劑(鋁、鎂劑)與H2RA合用,后者的吸收減少,一般不提倡聯用,若需合用,應間隔1h以上。
西咪替丁的肝藥酶抑制作用,可顯著降低環孢素、茶堿、阿司匹林、華法林、卡馬西平、地高辛、阿片類藥物、苯二氮?類藥物等在體內的消除速度;與抗真菌藥物如酮康唑、伊曲康唑、泊沙康唑等聯用,可干擾其吸收,降低其抗真菌活性;
與奎尼丁、咖啡因等合用,可影響后者的代謝,增加其血藥濃度,致作用加強或毒性增加;可使甲硝唑、苯巴比妥、三環類抗抑郁藥物的血藥濃度升高,中毒風險增加,避免同服;有神經-肌肉阻斷作用,與氨基糖苷類抗菌藥合用,可能致呼吸抑制或呼吸停止。
此外,抗組胺藥物可能會影響皮試結果如青霉素皮試,皮試前需停用全身用第一代抗組胺藥物(苯海拉明)至少72h,第二代抗組胺藥物西替利嗪、氯雷他定至少1周,停用鼻腔噴霧劑至少72h;H2受體阻滯劑如雷尼替丁應停用至少48h。
六.
右丙亞胺
右丙亞胺(DZR,右雷佐生)為一種乙烯二胺四醋酸哌嗪衍生物,是消旋雷佐生的D2異構體、真核DNA拓撲異構酶II的抑制劑及螯合劑EDTA的親脂性環狀衍生物,可用于預防蒽環類藥物所致的心臟毒性,并減少心力衰竭的發生。
其有強大的鐵螯合作用,可螯合游離鐵和從蒽環類金屬復合物中奪取金屬離子,并抗氧化、阻斷脂質過氧化及清除自由基(超氧陰離子自由基、羥基自由基等)等。
DZR用藥注意事項 |
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使用時間 |
第1次使用蒽環類藥物治療前,即開始右丙亞胺治療,且每次使用蒽環類藥物時都重復使用右丙亞胺治療,以預防蒽環類藥物心臟毒性。 |
使用方法 |
使用專用溶媒乳酸鈉配置后,再用0.9%氯化鈉或5%葡萄糖注射液稀釋至200ml,快速靜脈輸注,30分鐘內滴完,滴完后即刻給予蒽環類藥物。 |
使用劑量 |
DZR與蒽環類藥物劑量比為10-20:1(推薦DZR:DNR(柔紅霉素) =20:1,DZR:ADM(多柔比星)=20:1,DZR:EPI(表柔比星)=10:1,DZR:MIT(米托蒽醌)=50:1,DZR:THP (吡柔比星)=10:1)。 |
注意事項 |
①不良反應有消化道癥狀(如惡心、嘔吐、腹瀉、血淀粉酶升高等)、骨髓抑制、肝酶升高、高TG血癥、血清鐵濃度增高、血清鋅與鈣濃度降低、注射局部炎癥、皮膚及皮下壞死、脂膜炎、脫發等。嚴重骨髓抑制者慎用。 ②有亞硝基脲用藥史者,最大耐受量為750mg/m2;無亞硝基脲用藥史者,最大耐受量為1250mg/m2。 ③為避免在注射部位出現血栓性靜脈炎,DZR不得在乳酸鈉溶液稀釋之前輸注;需避光保存,凍干藥物不得在25℃以上貯存,復溶藥物應立即使用,若不能立即使用,在2-8℃下貯存不得超過6h。 |
七.
美司鈉
美司鈉為特異性尿路保護劑,尿中濃度高,其巰基(SH)可與尿液中環磷酰胺(CTX)、異環磷酰胺(IFO)代謝產生的有腎毒性的丙烯醛和4-羥基代謝物發生反應生成穩定的無毒成分,并自尿中迅速排出體外,進而預防丙烯醛等引起的出血性膀胱炎(表現主要為血尿、尿頻、尿急、尿痛等)等泌尿系統的損傷,可顯著降低出血性膀胱炎的發生率。
《中國國家處方集·化學藥品與生物制品卷·兒童版》推薦,靜脈注射,常用劑量為IFO、CTX的20%,時間為0時段、4h后及8h后的時段。
注意事項:不良反應有胃腸道反應、過敏反應、爆發性皮炎等。對含巰基化合物過敏者禁用。
八.
其他
《兒童免疫相關性疾病臨床實用熱點問題專家建議系列之一-甲氨蝶呤在中國兒童風濕性疾病中的應用建議》(2020年)中指出,建議MTX(甲氨蝶呤)治療時每周補充葉酸,可減少皮膚黏膜損害、血象異常、胃腸道不良反應及轉氨酶升高的發生率。
此外,二氫葉酸還原酶抑制劑培美曲塞使用時應同時補充葉酸和維生素B12,可減少治療相關的血液毒性與胃腸道毒性。
對有指征者可考慮使用重組人粒細胞集落刺激因子、聚乙二醇重組人粒細胞集落刺激因子或粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子預防化療引起的中性粒細胞減少;使用促血小板生長因子(重組人白細胞介素11、重組人血小板生成素)預防化療引起的血小板減少。
維生素B6常用于預防手足綜合征(HFS)。
氨磷汀(阿米福汀)為正常細胞保護劑,可清除組織中化療藥物產生的自由基及促進細胞DNA快速修,并直接與烷化劑、鉑類化療藥物等的活化代謝產物結合,化療前使用可明顯減輕化療藥物產生的腎臟、骨髓、心臟、耳及神經系統的毒性。
參考文獻:
1.童榮生等.藥物比較與臨床合理選擇-腫瘤分冊[M].北京:人民衛生出版社,2018:7
2.胡艷萍.惡性腫瘤藥物治療毒副反應及處理[M].北京:人民衛生出版社,2016:46-61,123-134,151-161,217-236,574-577,586-588
3.腫瘤藥物治療相關惡心嘔吐防治中國專家共識(2019年版)[J].中國醫學前沿雜志,2019,11(11):16-24
4.化療所致惡心嘔吐全程管理上海專家共識(2018年版)[J].中國癌癥雜志,2018,28(11):946-955
5.質子泵抑制劑預防性應用專家共識(2018)[J].中國醫師雜志,2018,20(12):1775-1778
6.湖南省質子泵抑制劑的臨床應用指導原則(試行)[J].中南藥學,2016,14(7):673-676
7.預防性使用質子泵抑制劑及處方精簡專家指導意見(廣東省藥學會2019年7月1日)
8.陳新謙等.陳新謙新編藥物學[M].北京:人民衛生出版社,2018:538-549,568-571,798-811,871,920,922-923
9.糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則[J].中華內分泌代謝雜志,2012,28:增錄2a-1-32
10.新型冠狀病毒肺炎及常見合并癥藥物治療與藥學監護指引[J].2020
11.紫杉醇制劑超敏反應預處理指導意見[J].中國現代應用藥學,2019,36(8):1023-1025
12.中國紫杉類藥物劑量密集化療方案臨床應用專家共識[J].中國癌癥雜志,2019,29(11):910-917
13.婦科惡性腫瘤紫杉類藥物臨床應用專家共識[J].現代婦產科進展,2019,28(10):4-9
14.抗組胺藥在皮膚科應用專家共識[J].中華皮膚科雜志,2017,50(6):393-395
15.口服H1抗組胺藥治療變應性鼻炎2018廣州共識[J].中國眼耳鼻喉科雜志,2018,18(3):149-156
16.抗組胺H1受體藥在兒童常見過敏性疾病中應用的專家共識[J].中國實用兒科雜志,2018,33(3):161-168
17.普通感冒規范診治的專家共識[J].中華內科雜志,2012,51(4):331,333
18.變應性鼻炎診斷和治療指南(2015年,天津)[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2016,51(1):6-13
19.特殊人群普通感冒規范用藥的專家共識[J].國際呼吸雜志,2015,35(1):2
20.胃食管反流病基層診療指南(2019年)[J].中華全科醫師雜志,2019,18(7):635-641
21.青霉素皮膚試驗專家共識[J].中華醫學雜志,2017,97(40):3144
22.蒽環類藥物心臟毒性防治指南(2013年版)[J].臨床腫瘤學雜志,2013,18(10):925-932
23.兒童免疫相關性疾病臨床實用熱點問題專家建議系列之一-甲氨蝶呤在中國兒童風濕性疾病中的應用建議[J].中國實用兒科雜志,2020,35(3):169-173
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