局限高危前列腺癌：被忽視的新輔助治療優選之路

轉自《腫瘤瞭望》

2021年的ASCO-GU在中國農歷春節期間召開，作為專注泌尿腫瘤領域的頂級會議，帶來了許多最新的研究進展。今年的重點研究主要聚焦于晚期泌尿系統腫瘤的藥物治療，在開會的同期發表NEJM 2篇、Lancet 2篇。然而在局限性前列腺癌的診治領域，并沒有報道突破性的結果。

局限性前列腺癌根據NCCN指南分為極低危、低位、中危、高危、極高危五大類，其中高危、極高危前列腺癌的術后復發率（不采用任何輔助治療）高達60%以上。雖然目前在晚期前列腺癌我們擁有眾多藥物，但是對局部高危、極高危前列腺癌的治療模式仍然沒有最優解。

特別是針對前列腺癌根治術前后的用藥，內分泌治療并沒有顯示出特別的“長期”優勢。比如說，新輔助常規內分泌治療雖然能夠降低腫瘤分期、降低切緣陽性，但是術后的長期復發率并沒有顯著改善，提示新輔助可能只是“縮瘤”而不是“滅瘤”；而術后的輔助內分泌治療，又面臨往往需要長期用藥，和相當一部分轉為“治療誘導”的nmCRPC的風險。

因此在這次ASCO-GU會議中，我們外科醫生可能對于摘要238更感興趣。這項研究來自于美國哈佛大學Dana-Farber研究中心，作者Mary-Ellen Taplin長期研究前列腺癌新輔助治療。

他們匯總分析了三個前列腺癌新輔助內分泌治療的臨床研究，都在常規內分泌治療基礎上加用了最新的藥物，分別是阿比特龍、恩扎盧胺、阿比特龍+恩扎盧胺。研究的主要終點包括新輔助治療后腫瘤完全緩解或者微小殘留的概率，以及出現這種情況后患者的生化復發概率。

圖1. 這項匯總分析納入的臨床試驗及其主要終點和次要終點

總體分析患者117例，其中78.6%是高危前列腺癌、剩下的是中危前列腺癌，但是高Gleason評分（9-10）的占到44.4%。通過新輔助強力內分泌治療，腫瘤完全緩解（pCR）的概率是9.4%——也就是說治療后接近10%的患者達到“滅瘤”狀態。微小殘留的概率是21.4%，約1/5。切緣陽性概率是12.8%。

表1.前列腺根治術后的病理學參數

隨后的隨訪發現，如果是病理達到微小殘留的患者，3年無復發率為95.2%，如果沒有達到則復發率為48.7%。考慮到這些患者術后往往不采用其他輔助治療方案，這樣的隨訪結果提示新輔助強力內分泌治療的模式可能使得1/5的前列腺癌達到“治愈”。

圖2. 患者無生化復發生存曲線

如何更好的遴選這些可以通過新輔助+手術治愈的前列腺癌，作者研究發現PTEN缺失或者導管內癌的患者都會出現耐藥病灶，例如沒有導管內癌的患者，新輔助強力內分泌治療后41.7%病灶縮小到5mm以內，而存在導管內癌的患者，無一達到這樣的標準。

這樣的結果提示：

1、選擇沒有導管內癌、PTEN缺失的前列腺癌，進行新輔助強力內分泌治療，有可能通過短療程（6個月新輔助+手術）綜合治療實現較好的無復發概率；

2、對于具有導管內癌或PTEN缺失的前列腺癌，需要思考更好的新輔助治療模式，比如這次會議摘要TPS 178采用AKT抑制劑capivasertib聯合阿比特龍治療PTEN缺失的激素敏感性前列腺癌，以后這種更加精準的新輔助模式可能會提升這類耐藥前列腺癌的反應率。

表2. PTEN、ERG、IDC狀態的結局對比

高危前列腺癌的新輔助治療結果再一次證明，前列腺癌通過藥物實現顯微鏡下“滅瘤”仍然是困難的，現有的新型內分泌治療能夠達到1/5的優異結果，然而還有4/5的高危前列腺癌需要探索更好的治療模式，這是挑戰、也是機會。

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