徐惠綿教授點評 | 影像學聯合ctDNA監測潛在可切除CRLM綜合治療效果及預后

本病例主要針對潛在可切除結直腸癌肝轉移(CRLM)轉化治療的相關問題展開理論與臨床實踐相結合的全面系統剖析。全程包括潛在可切除CRLM轉化治療獲益指標篩選，轉化治療最佳方案的運用，優化了影像學與ctDNA對療效動態評估及復發監測指標。

本期隆重推出我國胃腸腫瘤診療領域的頂級專家，著名的胃腸腫瘤外科大咖徐惠綿教授對病例做精彩的點評。病例鏈接：實戰病例 | 影像學聯合ctDNA監測潛在可切除CRLM綜合治療效果及預后。

徐惠綿教授

●國家二級教授，國務院特殊津貼專家，博士生導師，大連大學客座教授

●現任中國醫科大學附屬第一醫院腫瘤中心主任

●中華醫學會腫瘤學分會第十一屆主任委員

●中國抗癌協會胃癌專業委員會主任委員等學術任職

●中央保健委員會會診專家

●長期致力于探索腫瘤轉移規律及優化臨床規范診治的工作，為提高我省乃至全國腫瘤防治水平做出突出貢獻

●曾獲第十屆中國醫師獎、遼寧省政府優秀專家、首屆遼寧名醫等榮譽稱號

●先后主持、承擔根據自然科學基金項目和“863”、“973”等國家級與省部級科研項目19項發表國內核心期刊論文161篇，SCI收錄論文93篇，累計影響因子300余點
●主編胃癌專著2部

●2001年、2006年兩次榮獲國家科技進步二等獎和多項省部級科技進步獎勵

徐惠綿教授點評

結直腸癌患者在初次診斷時同時存在肝臟轉移瘤的患者約占15%～20%。潛在可切除CRLM患者約占70%~80%。針對潛在可切除CRLM，通過有效的轉化治療可使這些患者轉化為可切除并能夠達到R0切除或無疾病狀態(NED)，5年累積生存率可達到45%～50%，顯著優于姑息治療。但是，肝轉移切除術后60%～70%的患者會發生局部復發或新發轉移，出現復發、轉移的患者長期生存顯著縮短。

CRLM的特點是轉移灶多發多見，大小不一，生物學特征各異。目前的常規影像學腹部CT增強掃描不能發現肝臟全部轉移灶，如果在手術前或術中不能發現CRLM患者的微小病灶和新輔助或轉化治療后的消失病灶，肝轉移切除術后的殘留病灶就會發生局部復發或轉移。

隨著影像診斷技術的進步，增強MRI、肝臟釓塞酸二鈉增強MRI(普美顯/EOB-MRI)聯合彌散加權成像(DWI)、聲諾維(SonoVue)超聲造影、術中示卓安超聲造影(Sonazoid-IOUS)從不同角度提高了CRLM診斷的準確性和綜合治療效果評價的準確性。

對于CRLM患者的肝臟病灶，準確地定性、定量和定位診斷可以確保R0切除，不漏掉微小病灶或消失病灶，不殘留病灶，最大限度的保留肝實質。因此，根據診斷的需要和治療目標，合理選擇或聯合應用現代影像學技術是非常重要和十分有益的。

ctDNA來自腫瘤細胞的體細胞突變。組織ctDNA的常見突變與血漿ctDNA的常見突變高度一致，敏感性75%，特異性90%。ctDNA動態變化與腫瘤突變負荷(TMB)的變化一致。在胃腸癌、黑色素瘤、肺癌和膀胱癌中TMB最高(圖1可放大)。

圖1 腫瘤體細胞突變率

臨床研究顯示，約有91.7%的上述腫瘤在綜合治療后出現了血漿TMB水平的顯著下降。在臨床治療過程中，對連續采集的血漿樣本通過二代測序(NGS)方法檢測分析初始TMB的結果顯示，ctDNA動態變化與TMB一致。初步研究結果也證實，ctDNA與CRLM患者預后相關，可監測CRLM術后微小殘留病變（MRD）預測腫瘤復發，是無復發生存期(RFS)和總生存期(OS)的獨立預后因子。

2019年5月，JAMA Oncoloy雜志連續刊登兩篇有關ctDNA在預測非轉移性結直腸癌根治術后復發和預后的研究。2021 ASCO GI 口頭報告了ctDNA分析可更早發現結直腸癌術后高危人群。隨著ctDNA在腫瘤診療領域的深入研究和實踐，ctDNA有可能成為腫瘤綜合診療的新型評價指標 (圖2可放大)。

圖2 ctDNA腫瘤綜合診療的新型評價指標

由于受所處地域和醫院技術、條件及設備所限，目前國內各地區結直腸癌多學科規范化綜合診療水平和MDT的效應參差不齊，整體診療水平和MDT的效應有待進一步提升。大力倡導國內腫瘤中心之間的技術合作和臨床研究的合作，在確保結直腸癌多學科規范化綜合診療和患者知情的前提下，開展具有探索性的臨床研究具有重要的臨床意義。

由大連大學附屬新華醫院胃腸腫瘤科、大連結腸與直腸癌診療基地與北京大學腫瘤醫院肝膽外一科合作診療的病例，主要針對潛在可切除CRLM轉化治療的相關問題展開理論與臨床實踐相結合的全面系統剖析。

通過一復雜的典型病例診療全過程，借助現代影像學的最新技術及MDT模式，為本例潛在可切除CRLM患者制定并實施了最佳診療方案和流程，不僅保證了原發腫瘤和肝轉移瘤精準的R0切除，還最大限度地保留了肝實質，使患者生存獲益最大化。

全程包括潛在可切除CRLM轉化治療獲益指標篩選，轉化治療最佳方案的運用，優化了現代影像學與ctDNA對療效動態評估及復發監測指標，在手術前預測，在術后不同的時間節點進行監測及隨訪54周，目前患者為NED狀態。讀者通過病例分享將會受益匪淺，希望能展開大樣本前瞻性臨床研究，進一步獲得專家共識和高級別循證依據。

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