IO治療時代CRC外科手術標準需要重新定義——肝曲結腸癌穿透性侵犯十二指腸1例

結直腸癌是在我國更為普遍的惡變腫瘤之一，手術醫治是其更為關鍵的方式之一。

腫瘤科邀約廣東醫學院腫瘤預防管理中心陳功專家教授精英團隊開創欄目——腸話短說，向每名閱讀者傳送全新的研究成果、前沿的診治構思、最好用的診治經驗。

當期病例分享中，陳功專家教授共享了1例乙狀結腸肝曲癌并侵害十二指腸病人的醫治全過程。

病史介紹

1 基本情況

男士，51歲，乙狀結腸肝曲癌并侵害十二指腸。

2 以往查驗醫治史

2020-02-21 胃鏡檢查提醒：十二指腸降段腫塊。病理學(十二指腸降段)變病合乎低分化腺癌。

2020-02-21 腸胃鏡提醒：乙狀結腸肝部癌？（間距肛門口60cm）十二指腸多發性小息肉。病理學提醒(乙狀結腸)合乎低分化腺癌。

2020-02-27 PET/CT提醒：

• 升結腸-橫結腸(肝曲)壁厚不勻稱變厚，糖酵解提高，合乎結腸腺癌。十二指腸管壁增厚、呈類實性結節狀，糖酵解提高，合乎十二指腸腺癌。

• 乙狀結腸疾病鄰近腹膜后多個實性結節，一部分糖酵解提高，考慮到遷移。余腹骨盆腹膜后變厚并積水糖酵解內未見異常。

• 右肺上葉前端、后半段類結節灶，糖酵解內未見異常，考慮到炎癥性。

2020-03-06 基因檢查：MSI-HMSH6突然變化，MSH2突然變化，NRAS野生型，KRAS野生型，HER2突然變化。企業過后測算TMB為35，但因為檢驗 PANEL的遺傳基因數量少，可能存有誤差。

2020-02-29，2020-03-22 行奧沙利鉑 卡培他濱放化療2周期。

2020-04-15 復診腹部CT提醒：乙狀結腸肝曲腸腔變厚，考慮到結腸癌，周邊人體脂肪空隙模糊不清并見多發性淋巴結節，變厚腸腔左邊囊塊狀密度低區，考慮到腸腔破孔伴包裏可能。

否定糖尿病患者，血壓高病歷；否定藥品過敏病歷。己婚己育，2男。否定手術治療病歷。親姐姐腸腫瘤，實際不祥，爸爸肝癌病歷。

體檢：LN-，心肺功能-，腹軟，肝脾-，右邊上腹部肋緣下5厘米處可及腹塊，界限不清，腹水-，肛査入指7cm未及出現異常。

于 2020-05-09、2020-05-25、2020-06-08、2020-06-22 予 FOLFIRI PD-1抗原協同醫治4治療過程，全過程成功。第一治療過程醫治后出現發燙，Tmax38.3℃，可自主降燒，不斷一周后轉好。下肢出現1度疹子伴發癢，可自主消散。后2治療過程醫治全過程成功承受可。

2020-07-09 CT 提醒：

• 乳房：（1）雙肺各葉散在絮狀物欠缺相對密度提高影，滲出灶?（2）雙肺上葉多發小結節，雙肺各葉異常多發性細微結節影。

• 腹、骨盆：（1）結腸癌復査，現乙狀結腸肝曲腸腔變厚及皮下組織硬塊，范疇較前變小，周邊人體脂肪空隙較前清楚；（2）腸系膜淋巴結節較前變小，膽襄壁稍變厚；（3）膀光壁稍増厚。

現病人偶訴困乏，胃納還行，排便約1次/日，最近體重無顯著増減。

3 醫治方案

2020-07-09 外院 CT 顯示信息肝曲腫塊與十二指腸早已無粘連；提議再次醫治滿6周期時間，隨后評定胃鏡檢查、腸胃鏡及腹盆 CT，擬手術治療。

4

確診

乙狀結腸肝曲癌侵害十二指腸并腹部、淋巴結轉移IV期，MSI-H。

陳功專家教授病案回望與評價

該病人今年2月份診斷肝曲結腸癌，穿透力侵害十二指腸。結腸鏡檢查和胃鏡檢查均在相對位置見到腫瘤，病理學穿刺活檢均為腺癌，IHC提醒MSH2和MSH6蛋白表達缺少。

本地醫院門診給與原始放化療CAPOX2個治療過程，末見確立功效。NGS基因檢查確定為dMMR/MSI-H結腸癌，TMB 35。在全院接受FOLFIRI 國內PD-1單抗共6周期時間，CT顯示信息原發性腫瘤顯著膽怯，與十二指腸黏連早已基本上徹底分離出來。

做胃鏡顯示信息，十二指腸內未見異常，胃腸鏡檢查，依然由此可見肝曲乙狀結腸腫塊，但內窺鏡穿刺活檢均末見腫瘤體細胞。病人主觀性回絕再次醫治。

擺放在外科醫師眼前的那么問題來了：也要不必手術治療？

大家挑選了手術治療，一方面，無法確定該病人是不是確實做到了CR；另一方面，普外必須累積大量的相近病案來再次建立手術治療/不手術治療的規范。

手術治療當日，我與丁培榮負責人在手術治療前開展了普遍、充足的討論，手術中依然能夠發覺原發性腫瘤位置與十二指腸漿膜面成輕微黏連，但電凝鉤非常容易就可以分離。普外摘除標本采集以下：

最后病理診斷結果公布，腫瘤徹底消退，做到了pCR。根據以往一些相近病人的手術治療工作經驗，手術治療時我也覺得pCR是大概率事件。伴隨著愈來愈多的病案累積，大家更為加重了普外方面的分辨工作經驗。

很顯而易見，這名病人是好運的，由于他有那樣獨特的遺傳基因燃氣表MSI-H，根據有神效的免疫療法，病人免除了傳統式上必須做的胰十二指腸摘除術（Whipple術），如今的難題是，這種病人將來或許徹底能夠已不需要手術。

總得來說，針對MSI-H腸癌的免疫療法（無論初期還是末期），萬事具備，就缺患者了！病人從哪里來？各位同仁應謹記全部腸癌病人均應最先挑選MSI情況，尤其是這些巨塊型T4b期腫瘤病人。

諸位普外志同道合者，大家為更改做好提前準備了沒有？

陳功專家教授

主任醫生，博士研究生碩導

廣東醫學院附設腫瘤醫院門診結十二指腸科 辦公室主任

我國臨床醫學腫瘤學好（CSCO）副理事長、理事

亞洲地區臨床醫學腫瘤學同盟（FACO）副理事長

廣東防癌研究會大腸癌協會主委

大葉雙眼龍中國抗癌協會大腸癌技術專業聯合會委員會

大葉雙眼龍CSCO結直腸癌協會常委

國際性肝膽胰研究會轉移癌肝癌協會副主委

我國醫師協會結直腸腫瘤協會肝遷移聯合會副主委

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