編者按：

近年來，免疫治療發展迅猛，目前國內獲批上市的免疫藥物已有8種，用于治療包括肺癌、胃癌、肝癌等癌癥。隨著臨床應用的推廣，免疫治療為眾多的晚期患者帶來了更長、更好的生存，讓他們看到了治愈的希望。

陜西的仵阿姨就是免疫治療的典型獲益者。她2015年罹患早期胃癌，不料術后兩年就復發轉移了，由于病情復雜，經MDT會診后提示手術難度大、風險高，后轉入腫瘤內科進行全身治療。

在李恩孝主任的推薦下，成功入組了我國自主研發的PD-1抑制劑替雷利珠單抗（百澤安）的臨床研究。短短兩年多時間，“腫瘤從大蘋果到小小花生米”（患者兒子語），最大徑從開始的8cm縮小到現在的0.7cm，看上去跟健康人無異。

10月下旬，在銀杏泛黃、金桂飄香的十三朝古都西安，我見到了仵阿姨母子。仵阿姨精神矍鑠，身形挺拔，面容祥和。問起治療經歷她侃侃而談，看上去從容平靜，仿佛在說別人的故事。

確診：反復發燒遲遲不好誰料竟是胃癌找上門？

現年62歲的仵阿姨，家住陜西銅川市，2015年初因感冒引起發燒，吃了藥也不頂用，輸液后好不容易燒退了，又開始反復，上腹部也疼痛不適。

前后持續了大概一兩個月，兒子小趙有些擔心，“不會是啥大病吧”，于是連忙帶母親去醫院檢查。醫生說胃里好像長了壞東西，懷疑是癌，需要做進一步的診斷。

“母親這么年輕，身體一向也不錯，不就是發燒胃痛嗎，咋一檢查就是癌呢……”小趙懵了，大腦一片混沌，亂糟糟的，好多念頭冒出來了，但也說不清到底在想什么。千頭萬緒化作一句話：怎么辦？

冷靜下來之后，小趙想：既然不幸被命運選中了，那就接受現實吧，先到大醫院找專家看看，然后盡全力好好治療。于是，他帶母親來到了西安交通大學第一附屬醫院。

胃鏡提示是胃癌需要手術。小趙擔心母親接受不了，就騙她說是胃潰瘍，要做個小手術。

2月26號仵阿姨做了腹腔鏡輔助根治性遠端胃大部分切除術，術后活檢，病理報告顯示胃竇小彎側潰瘍型中分化腺癌，分期是T2N0M0ⅠB期。

病理報告2015-3-2

因為是早期胃癌，手術也非常成功，醫生囑咐定期復查就可以了。小趙懸著的心終于放下了，就帶著母親高高興興回家了。之后的日子過得平靜踏實，除了要定期復查，一家人的生活重回正軌。

一開始每3個月復查一次，幾次復查沒問題后，小趙也就放松警惕了，不再定期去醫院了。時間一長，一家人也逐漸從母親患癌的陰影中走了出來。

復發：腰背部突發疼痛，無法手術該何去何從？

時間會讓人慢慢遺忘曾經罹患的病痛，但狡猾的病魔會伺機卷土重來，再次把人拖向痛苦的深淵。顯然，癌癥就是這樣一個惡魔。

2017年5月開始，仵阿姨感覺腰背部疼痛，兒媳婦說可能是每天抱孩子累著了，多休息養養就會好。

因為痛得厲害，仵阿姨就貼膏藥緩解，開始還是間歇性發作，貼膏藥還能控制，誰料很快病情急劇惡化，痛得沒法下地，連路都走不了。小趙心里咯噔一下：“有日子沒檢查了，不會是老毛病又犯了吧”。

11月，小趙帶母親重回醫院做了一次復查。

影像學報告（2017-11-14）

這下全家人都震驚了：腫瘤復發了。經過一系列的檢查，最終確診為胃癌Ⅳ期肝轉移、腹膜后淋巴結轉移。

由于仵阿姨的情況比較復雜，普外科的醫生專門組織了MDT討論，經過西安交通大學一附院胃癌MDT團隊討論以后，認為手術難度很大，而且可能引起大出血。

醫生跟小趙詳細溝通了病情，告知了手術可能存在的風險。其實究竟是什么回事小趙也不明白，就單純覺得太危險了，再三考慮之后他決定保守治療，于是仵阿姨就轉到了腫瘤內科進行全身治療。

轉到內科之后，因為病情比較棘手，也沒有好的治療方案，小趙就掛了李恩孝主任的專家號，想看看主任有沒有好辦法。恰巧在當年的10月30日，腫瘤內科啟動了我國自主研發的PD-1抑制劑替雷利珠單抗聯合化療用于一線治療局部晚期或轉移性胃癌的一項Ⅱ期臨床研究。

李主任在評估了仵阿姨的情況后，覺得這是個好機會，于是跟小趙介紹了臨床研究的情況。對照組和試驗組用的治療方案都是免疫聯合化療，只是化療方案不同而已，因此不管分到哪個組，患者都會受益。

那時免疫治療還是個新事物，別說小趙了，好多醫生都不清楚是怎么回事。但他相信李主任，專家的話肯定沒錯。經過一系列的檢查，12月14日仵阿姨正式入組用藥。

欣喜：治療漸入佳境，偶有風波終化險為夷

起始治療是6個周期的免疫治療聯合化療，化療用的是胃癌的標準治療方案——奧沙利鉑聯合卡培他濱（XELOX方案），每三個周期評估一次。

“化療剛開始的時候人也受罪，又是嘔吐，又是腹瀉，每個手指和腳趾頭全都開裂出血……這些咱都忍受了，等到6個周期做完，人有精神了，副反應也小多了，感覺越來越好。”

仵阿姨回憶起治療經歷，言語中還有些激動。不僅是體感好，接連兩次評估都達到了PR（部分緩解）的狀態。

第7個周期開始進入維持治療階段，去掉了毒性比較大的奧沙利鉑，只用免疫治療聯合卡培他濱，就這樣按設定方案持續治療。

原本一切順利，直到一年后（2019年5月），仵阿姨查出了高膽紅素血癥，當時評估是2級，已經持續超過了21天，考慮是化療毒性引起的肝損。于是，醫生把卡培他濱的劑量下調至基線劑量的75%，同時繼續用PD-1，三周一次，定期進行療效評估。此后，仵阿姨也都是PR狀態。

年初因為突發疫情，治療和評估都有所推遲，等到5月份檢查還是PR，最近8月18日的檢查，腫瘤（肝胃間隙的靶病灶）最大徑從開始的85毫米退縮到了7毫米！

治療過程中腫瘤大小（最大徑）的變化

左上：85.6mm(2017-12-14) 右上：44.6mm（2018-2-23）

左下：19.81mm(2019-12-5) 右下：7.08mm（2020-8-18）

仵阿姨說現在腰背都不痛了，能吃能睡，跟沒得病的時候一樣。李主任介紹說，現在這個7毫米的病灶可能不是腫瘤組織，而是腫瘤退縮后形成的纖維結締組織，有待進一步的檢查明確。如果真是腫瘤組織，也可以考慮手術完全切除。

原本這個臨床研究在8月份就已經完全結束了，但幸運的是，百濟公司又開展了替雷利珠單抗的一個后續擴展性研究，仵阿姨又順利轉入這個研究，免費用藥得以延續。仵阿姨母子對接下來的治療充滿信心，相信不久腫瘤會完全消失，CR指日可待！

為鼓勵更多患者科學治療、增強信心，我們有幸采訪到了仵阿姨母子和為仵阿姨的治療帶來轉機的李恩孝主任和樊揚威博士。聽聽醫生從專業角度分析仵阿姨的抗癌經歷，希望能給大家一些啟發和幫助。

仵阿姨和李恩孝主任（右）、樊揚威博士（左）在李主任辦公室合影留念

李恩孝主任專訪

一、這位患者通過免疫藥物治療，腫瘤從8cm縮小到1cm，療效很好，而且一直維持。您覺得主要得益于哪些因素？

第一，這位患者真的非常幸運，她入組臨床研究后，治療效果一直很好。免疫治療有個特點，就是一旦有效，它的拖尾效應比較長，所以在因疫情停藥期間，腫瘤也在持續縮小。

加上患者依從性高，她的治療意愿也強，所以在臨床試驗全部結束后，她又順利地進入到后續的擴展性臨床研究，繼續用藥，療效也得以持續。

第二，患者復發后，肝臟和淋巴結都有轉移。我們知道任何腫瘤肝臟轉移以后治療效果都很差，生存時間短，中位生存時間大概是4~6個月時間。

治療后，她現在肝臟病灶已經看不到了，只有肝胃間隙有一個小的病灶存在。充分證明用化療聯合PD-1抑制劑替雷利珠單抗對于肝臟和淋巴結轉移也是有效的。

第三，現在所有接受免疫治療的患者，都要做療效預測指標的檢測，但這個患者復發是在2017年，比較早，所以臨床研究也沒有要求做PD-L1表達、dMMR和TMB等檢測，只做了一個常規的HER2檢測。

我們回溯她的治療過程，她也沒有腫瘤家族史，發生林奇綜合征的可能性也不大。我們看到，盡管患者前期沒做療效預測指標的檢測，但依然取得了非常好的效果，說明這個方案對免疫療效預測指標不明確的病人，也是有效的。

第四，治療中沒有發生嚴重的不良反應。除了膽紅素升高，并沒有觀察到明顯的不良反應。膽紅素升高也是可控的，持續到現在也沒有達到3級，說明可能和PD-1抑制劑沒有關系，而是前期化療引起的。

她是參加臨床研究受益的一個典型代表，用的是胃癌的標準治療方案卡培他濱聯合奧沙利鉑，再加上百濟的PD-1抑制劑。

我們看到，實際上在第3個周期她就已經獲益了，6周期后評價療效就是PR。按既往的臨床研究和治療指南，這時治療也就結束了，接下來就是觀察，什么時候進展了再上二線治療。

現在我們改變了治療策略，6個周期治療后病人情況穩定了，給她做維持治療。

什么是維持治療？因為聯合治療副反應較大，像手麻、骨髓移植、乏力這些又不好解決，那我們就把毒性較大的奧沙利鉑去掉，等到以后腫瘤進展了，再把奧沙利鉑加進去，重復一線治療方案。

二、這位患者能取得這樣的療效是很難得的，您認為哪些患者更適合進行免疫治療？可否介紹一下免疫治療在臨床上的應用情況？

從大的臨床研究報道顯示，在胃癌里能從免疫治療中明確獲益的人群，一類是帶有微衛星高度不穩定（MSI-H）/錯配修復缺陷（dMMR）的；第二類是EBV病毒陽性的患者；

還有PD-L1表達 CPS大于5或者10以上，Her2陽性人群也是獲益的，此外還有一些療效預測指標，比如TMB、腫瘤浸潤淋巴細胞等，但是目前還不明確。

在治療方法上，化療聯合靶向藥物，聯合免疫治療，或者純粹用靶向TKI藥物聯合免疫治療患者是獲益的。有許多臨床研究證明，靶向聯合免疫治療在胃癌里有效率44%，還是很高的。

只是大家在做臨床研究的時候，由于各種因素影響重復不出來這樣的數據。比如有些病人沒有檢測療效預測的指標，我們也不知道他適不適合用，但用了之后效果就非常好，比如說今天這個患者就是個典型。

雖然我國自主研發的免疫藥物暫時還沒獲批胃癌適應癥，但是相關研究大多已經進入到Ⅱ期或Ⅲ期臨床了，治療順序上也是從三線、二線到一線往前推進。

因為我院是一個教學醫院，所以免疫治療在我們科室應用得還是挺廣泛的。我一直強調教學醫院有別于其他醫院：

第一，醫生給病人推薦的新藥多。

第二，超適應癥用藥，沒有獲批的藥物在基于臨床研究證據和醫生經驗的情況下也會給病人推薦。

第三，如果患者的情況適合進臨床試驗，我們也會推薦入組，因為這些臨床研究都是通過倫理委員會審核的，不違反倫理、風險可控、患者受益最大化的原則。

在制定治療方案時，我們臨床醫生首先看病人的分期，第二確定病人腫瘤的腫瘤生物學特點，第三看病人前期治療的情況，第四看病人治療的不良反應如何，第五看病人的依從性，還有就是經濟條件。

綜合上述因素，我們首先給病人推薦的一線治療就是化療，也是最基礎的治療。其次考慮靶向，尤其HER2高表達的胃癌病人要不要加抗HER2治療的抑制劑，或者HER2陰性的病人，要不要加其他的口服TKI藥物。再次考慮要不要加免疫治療。

綜合所有這些因素我們去跟病人和家屬溝通，把療效和可能存在的風險都詳細告知他們。

就我院的情況來說，免疫治療的應用主要參考臨床診療指南，還有藥物說明書，但是也不拘泥于這些，因為首要目的就是讓病人獲益。現在幾乎每個病人都要去溝通，所以免疫治療的應用已經很廣泛了。

三、這位患者獲益于新藥的臨床試驗。對于其他想參加臨床試驗的患者，您有什么建議？

其實我們現在有針對所有患者開展的50多項臨床研究，有新輔助也就是術前治療的，有術后輔助治療，還有晚期的復發轉移患者的，包括一線、二線、三線的臨床研究項目。

不管是美國的NCCN指南，美國臨床腫瘤學會（ASCO），歐洲臨床腫瘤內科學會（ESMO），包括我們國內的CSCO指南也都呼吁患者積極參加臨床研究。

為什么呢？因為我們目前傳統的腫瘤治療方法的效果還比較差。對于可以手術的病人，我們追求的是治愈；對于那些不能手術的病人，我們追求的是延長生存時間，提高生活質量。

醫生會根據現有的指南推薦患者用一線二線三線方案，輔助治療方案，基于患者獲益的目的來綜合考慮。我們呼吁所有的腫瘤患者都去咨詢新藥的臨床試驗。

參加臨床首先是患者受益，第二為后續其他患者做貢獻，第三是為制藥事業的發展做貢獻。

近幾年來國內的藥企發展很快，新藥的臨床試驗也越來越多，現在網絡資訊發達，患者有很多途徑可以查詢，有臨床試驗的APP，網絡上也可以搜索到很多醫藥公司/醫療機構發布的臨床試驗信息，還可以咨詢腫瘤專科醫生。

在藥物臨床試驗網站上，輸入藥物名稱，所有相關的臨床試驗信息（包括國家、醫院、主要研究者）就都出來了，患者也可以自己去聯系咨詢。

李恩孝 主任

李恩孝 主任

西安交通大學第一附屬醫院腫瘤內科主任

主任醫師，教授，醫學博士，博士研究生導師

陜西省抗癌協會腫瘤生物治療專業委員會主委

CSCO第二屆 理事

CSCO GP-NET專家委員會、胰腺癌專業委員會委員

CSCO 中西醫結合專委會常委、膽道腫瘤專委會副主委

中國生物醫學工程學會腫瘤分子靶向治療專業委員會委員

中國抗癌協會腫瘤分子靶向治療專業委員會委員

中國研究型醫院協會精準醫學與腫瘤MDT專業委員會常委

西安市抗癌學會會長

《現代腫瘤醫學》編委

仵阿姨的兒子趙先生，陪伴母親抗癌走過了五個年頭，作為治療決策者，他有很多心里話想說：

李教授剛推薦臨床試驗的時候，說這個治療方案挺好的，是在基礎治療藥物上再加一個免疫治療的藥物。其實我也不懂，就抱著試試看的態度，只要能維持住，讓腫瘤不進展就滿足了。

剛開始治療心里也很忐忑，看到母親身體也遭罪，惡心嘔吐，吃不下飯，說實話，精神壓力還是蠻大的，缺乏信心。等到6個周期的治療結束后，副反應小了，檢查評估腫瘤病灶一直在縮小，治療效果超出了預期，心里的大石頭才終于落地。

因為要定期化療，經常跟別的病友接觸，擔心說漏了，才告訴母親她得的是胃癌，可能是慢慢看到效果了，她的心態也發生了轉變，很快就接受了。就這么用了兩年多，現在母親的飲食睡眠都挺好的，跟正常人一樣。

總體來說，整個治療過程還算順利的，中途也出了一些狀況，膽紅素升高，貧血，差點就要退出臨床了，好在最后都平安無事。

印象最深的有兩次，一次是用藥前的評估，膽紅素指標不合格，以前吃兩天藥就降下來了，那次連續吃了5天藥都沒調整過來。后來臨床協調員說已經是最后期限了，再查一次指標還不好就要出組了，可把我們急壞了。

平時早上檢查中午才出結果，那天協調員直接去檢驗科門口等，才一個小時就拿到了結果，萬幸指標合格，可以繼續用藥。

再有就是今年年初因為疫情，醫院停診了，治療被迫中斷。按原計劃初十左右就要用藥了，結果一推再推，說實話，內心焦急萬分，本來用藥效果挺好的，中斷了會怎樣？病情會不會惡化？誰也無法預料。

協調員也一直跟我保持聯系，安撫我們的情緒，說只要醫院開診馬上就能用上藥。但啥時候醫院能恢復正常，誰也不知道。很無奈，只能在家等著，擔驚受怕，想不到等疫情結束做CT，發現腫瘤跟年前比，又縮小了一半多，也就是說停藥這段時間，PD-1還在發揮藥效。

最近一次CT腫瘤又縮小了，只剩下7毫米了，說不定再用藥一段時間能完全消失呢，我們現在就盼望著完全治愈那一天。

借這個機會，我們全家要向李主任的診療團隊和CRC人員致以最真誠的感謝。他們態度和藹，熱情周到，對待患者和家屬百問不煩，有問有答，減輕了我們患者和家屬的心理壓力，給我們精神上極大的安慰。

他們不但醫德高尚，醫術也十分高明，對待工作一絲不茍，從不放過任何一個細微的可疑之處，努力解除患者的病痛。

因為我母親用的是臨床研究方案，在執行的過程中，需要醫生團隊，申辦方藥企以及臨床研究員各個環節的配合，使我母親能夠在規定時間及時安全的用藥。

每次遇到指標不合格，醫生們都會制定合理的處理方案，確保我母親每一次都能順利、安全、有效地接受治療。看似簡單的用藥過程，背后都離不開李主任這樣優秀的診療團隊及研究員的默默付出，還有百濟神州公司的支持。

治療時，醫護人員的每一句噓寒問暖，體貼周到的護理，都增強了我們對抗疾病的勇氣與決心。

總之，治療沒有捷徑，保持樂觀積極的心態，選擇適合的治療方案，建立良好的醫患關系，是戰勝癌癥的重要前提。如今，聽到PD-1抑制劑替雷利珠單抗已經上市的消息，我的心情無比激動。

這么好的抗癌藥，真是癌癥患者的福音。我母親已經提前兩年多，幸運地從藥物中獲益。衷心感謝為之付出的科研人員及醫療團隊，是他們全心全意的努力和付出，詮釋了生命的真諦！

感激之情不能一一盡述，在此我謹代表母親及家人，對腫瘤內二科全體醫護人員致以衷心的感謝和深深的敬意。

最后，祝愿所有患者都能治療順利、早日康復！

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